第１０号様式（第１５条関係） 請求書 兼 振込依頼書 年 月 日 福井市長 様 （債権者） 住所 〒○○○－○○○○ ●●県●●市●● ▲丁目▲▲号▲▲番 団体名 ●●大学 ●●●●サークル ●●●● 福井 ふくい たろう ふりがな 役職 ・ 氏名 代表 ・ 福井 太郎 印 ※債権者は補助申請者と同じであること。 請求金額 93,000 円 福井市学生合宿促進補助金として、上記の金額を請求します。なお、支払いは下記に指定した金融機関 口座に振り込んでください。 原則、申請者又は団体共用の口座を振込先 としてください。 それ以外の口座を振込先とする場合は、次ペ ージの委任状を併せて提出してください。 ＜振込先＞ ●●●● □ 本店 口座番号 フリガナ 口座名義 銀行・信用金庫・農業協同組合・信用組合(該当に○) □ ✔ ( ✔ □普通 □当座 ) 支店 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ●●ダイガク●●●●サークル ●●●● ●●大学●●●●サークル ●●●● ※債権者（補助申請者）と補助金振込口座名義人が違う場合は、補助金受領に関する委任状を添付して ください。 第 10 号様式「請求書兼振込依頼書」 の口座が、申請者でも団体共用でもな 委 任 状 い第三者の口座にする場合は提出して 年 ください。 月 日 福井市長 様 （債権者） 住所 〒○○○－○○○○ 申請書、実績報告書、請 ●●県●●市●● ▲丁目▲▲号▲▲番 求書兼振込み依頼書等、 団体名 ●●大学 全ての提出書類と完全に ●●●●サークル ●●●● ふりがな してください。 役職 ・ 氏名 ふくい たろう 代表 ・ 福井 太郎 福井 一致するように記入・押印 印 ※債権者は補助申請者と同じであること。 私は、下記の者を代理人と定め、次の事項について委任します。 受任者 所 氏 名 ●●県●●市●● ■■丁目■■番 福之井 花子 福之井 住 印 受任者印を押印してください。 記 委任事項 ※シャチハタ不可 福井市学生合宿促進補助金についての受領に関する一切の権限
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