平成２８年度第２回千葉県難病指定医研修 申込書 別紙 研 修 日 申込期間 申 込 先 ： 平成２８年１０月２日（日） １０時～１７時 ： 平成２８年８月１６日（火）～９月９日（金） ： 千葉県健康福祉部疾病対策課 難病・アレルギー対策班 FAX 番号 ： ０４３－２２４－８９１０ ※この期間に当課受理した申込のみ有効となります。先着順のため、早目の申込をお願いいたし ます。 当課から連絡がない場合は、受講決定となります。定員を超えた場合のみ、連絡を行い ます。 （ふりがな） 受講者氏名 医師免許の有無 有 ・ 無 診断・治療の経験年数 【 】 年 ※経験年数が 5 年未満の場合は、受講できません。 研修要件 (医師法に規定する臨床研修を受けている期間は含むことができます。) (該当するものに○) 【 】①既に「P」の指定医番号で指定されている （下記に指定医番号・指定年月日を記載してください） 【 難病指定医番号 ※上記①該当者のみ記載 】②新規で難病指定医になることを希望している 1 ２ Ｐ 指定年月日 ※上記①該当者のみ記載 生年月日 専門医の資格(別表１) 有無 有 平成 年 月 日 昭和 年 月 日 （ 専門医 ） ・ 無 ※専門医の資格をお持ちの方は、研修会受講が不要となる場合が ありますので、別途お問い合わせください。 名称 主たる 勤務先 医療機関 住所 (市町村名のみ) ( ) 電話番号 （ ） FAX 番号 （ ） 市 ・ 町 ・ 村
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