別紙 平成２８年度第２回千葉県協力難病指定医研修 申込書 研 修 日 ： 平成２９年３月５日（日） １０時００分～１２時３０分 申込期間 ： 平成２８年１２月１４日（水）～平成２９年２月１７日（金） 申 込 先 ： 千葉県健康福祉部疾病対策課 難病・アレルギー対策班 FAX 番号 ： ０４３－２２４－８９１０ ※この期間に当課受理した申込のみ有効となります。先着順のため、早目の申込をお願いいたします。 当課から連絡がない場合は、受講決定となります。定員が超えた場合のみ、連絡を行います。 （ふりがな） 受講者氏名 生年月日 昭和 年 有 医師免許の有無 月 ・ 専門医） ・ 無 ※専門医の資格をお持ちの方は、研修会を受講せずに、新規・更新 両方の臨床調査個人票を記載できる「難病指定医」の指定を受けるこ とが可能ですので、別途お問い合わせください。 【 診断・治療の経験年数 無 ※医師免許がない場合は、受講できません。 （当日、免許証の持参は不要です。） 有（ 専門医の資格（別表 1） 有無 日 】 年 ※診断・治療の経験年数が５年未満の場合は、受講できません。 （医師法に規定する臨床研修を受けている期間は含むことができます。） 名称 主たる 勤務先 医療機関 住所 〒 電話番号 （ ） FAX 番号 （ ）
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