被害状況別紙（記載例） ※記載にあたって ・ 黒色ボールペン等で手書きしてください。 ・ 訂正は，訂正箇所の上に二重線を引いてください。 番 号 被害にあわれた年月日 （お金を支払った年月日） 被害にあわれた場所 （お金を支払った場所） 犯人の名前 又は団体名 被害にあわれた状況 (振込，手渡し等) 1 平成○○年○○月 日ごろ △△市●●区□□町 １－２－３ 自宅前 タナカ 利息を手渡した。 ○×銀行△□支店内 タナカ 2 3 平成○○年○○月○○日ごろ 平成○○年○○月○○日ごろ ×□銀行◎◎支店Ａ ＴＭ 検 察 太 郎 申 請 人 氏 名 振込の場合の振込先口座 金融機関支店名 振込先口座の 名義人氏名 手渡等(振込以外) の場合の支払った 口座番号 相 手 の 名 前 支払(振込)額 銀行 タナカ 6,000 円 支店 ＡＢＣ 銀行 甲 支店 利息を振り込んだ。 □□ □□ 123456 6,000 円 不明 不明 30,000 円 下各 の支 合払 計（ 振 額 込 欄） に額 記の 載合 し計 て金 く額 だを さ い 。 円 銀行 タナカ 元本を振り込んだ。 不明 支店 銀行 4 年 月 日 ごろ 支店 銀行 5 年 月 日 ごろ 支店 6 7 8 9 覚えている範 囲で記載してく 年 月 日 ごろ ださい。 詳しい日につ いて分からない 年 月 日 ごろ 場合は空欄で かまいません。 年 月 日 ごろ 年 月 日 ごろ 犯人に対してお 金を支払った場 所，又は振込の 場合は，振込手 続をした銀行支 店名を書いてくだ さい。 わからない場合 は，「不明」と書 いてください。 お金を振り込んだ場 銀行 合に記載してください。 支店 手渡しの場合は，この 欄への記載は不要です。 銀行 わからない場合は， 支店 「不明」と書いてください。 銀行 支店 銀行 支店 銀行 10 お金を手渡しし た場合に記載し てください。 振込の場合は， この欄への記載 は不要です。 わからない場 合は「不明」と書 いてください。 年 月 日 ごろ 合計額は，各用紙１ 枚ごとの合計金額 を記載してください。 円 円 円 円 円 円 支店 その他特記事項 番号１と２の被害時の名字は「●●」でしたが，その後，結婚し現在の「○○」にな りました。 この欄には，被害状況に関して参考になることがあれば記載してください。 合 計 額 42,000 円 ●これらのことが分かる資料（振込みをした際の明細書など）が残っていれば，その資料のコピーを申請書と一緒に送付してください。 ●この紙に記載しきれない場合は，もう１枚同じ用紙を同封していますので，そちらへ記載してください。それでも足りない場合は，コピーしていただくか，他 の紙に同様に記載してください（大阪地検のホームページから用紙のデータをダウンロードすることもできます。）。
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