※ 平成２９年度 埼玉県立特別支援学校塙保己一学園高等部専攻科実習助手採用選考試験 志願書 写 真 欄 教科（科目） 理療 性別 ふりがな 氏 名 平成29年4月1日現在 （○でかこむ） 生年月日 昭和・平成 年 月 日 （ 志願書提出の際に、３ か月以内に撮影したも のを貼り付けること。 写真は、上半身・正面 向・脱帽とする。 （ﾀﾃ4cm×ﾖｺ3cm） 歳） ふりがな ） 〒（ 現 住 所 ） 電話（ ） メールアドレス（ 上記以外の連絡先 電話（ ） 学 校 名 学部・学科・コース等 在学期間 昭和・平成 （○でかこむ） 最終学歴 年 月 日から 昭和・平成 （○でかこむ） 年 月 備 考 所有資格等 名 称 日まで 区分（○でかこむ） 卒業（修了） 卒業見込 （平成29年3月） 取得（見込）年月日 あん摩マッサージ指圧師免許 ※要 写し提出 年 月 日 取得 はり師免許 ※要 写し提出 年 月 日 取得 きゅう師免許 ※要 写し提出 年 月 日 取得 私は、地方公務員法第１６条に定める欠格条項に該当しません。 また、申込書に記載したことは事実と相違ありません。 年 月 日 取得・取得見込 平成 年 月 日 年 月 日 取得・取得見込 氏名 （自筆署名） 記入上の注意 １ 志願書及び受験票（はがき）のすべての該当する欄に黒インク又は黒のボ－ルペンを使って、かい書で 丁寧に記入してください。 ２ ※欄には何も記入しないでください。 ３ 数字は算用数字で記入してください。 ４ 各免許証の交付を受けていない者は、登録済証明書の登録年月日を記入し、写しを提出してください。 ５ 身体等に障害があり、試験場において配慮を必要とする場合は、志願書の備考欄に記入してください。 ６ 記載事項に不正があると採用される資格を失うことがあります。
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