≪ＦＡＸ送信票≫ （送付状は不要です）
北九州市保健福祉局介護保険課
地域密着型サービス係
上田 行
ＦＡＸ：０９３－５８２－２０９５
申込期限：５月１３日（金）
（お願い）
できるだけ早めにお申し込みくださいますよう
ご協力をお願いします。
説明会参加申込書
参加を希望する項目に○を記入してください（複数選択可）
参加希望
１
複合型特別養護老人ホーム公募説明会
２
併設型グループホーム公募説明会
ふりがな ：
法人名
法人名：
住所
役職・所属部署等
氏名
参加者
TEL
（
）
FAX
（
）
連絡先
※ 参加者は、１法人（事業所）３名まででお願いします。ただし、申込件数が定員枠を上回る場
合は、参加人数の調整のお願いをさせていただくことがあります。
その場合は、平成２８年５月１７日（火）までに、ご連絡いたします。
― 法人宛ＤＭ―