建 物 ・ 土 地 第１号様式（第３条関係） 状 況 の １ 建物 区分 変更前 構造 変更後 造 階建 造 階建（事業所使用部分 階） 建築面積 ㎡ ㎡ ㎡ 延床面積 ㎡ ㎡（事業所使用延床面積 ㎡） ㎡ 所有区分 自己所有・借用 自 己 所 有 ・ 借 用 （ 計 乳児室・ ほふく室 最 低 基 準 そ の 他 増減 １階 ） ２階 計 0 室 0.00 ㎡ 0 室 0.00 ㎡ 保育室・ 遊戯室 0 0.00 ㎡ 0 0.00 ㎡ 調理室 0 0.00 ㎡ 0 0.00 ㎡ 医務室・医務 スペース 0 0.00 ㎡ 0 0.00 ㎡ 便所 0 0.00 ㎡ 0 0.00 ㎡ 調乳室 0 0.00 ㎡ 0 0.00 ㎡ 沐浴室 0 0.00 ㎡ 0 0.00 ㎡ 事務室 0 0.00 ㎡ 0 0.00 ㎡ 保育士室 0 0.00 ㎡ 0 0.00 ㎡ 廊下・ その他 0 0.00 ㎡ 0 0.00 ㎡ 0.00 ㎡ 0.00 ㎡ 室 ㎡ 室 ㎡ 室 ㎡ 室 ㎡ 合計 （建築確認書と一致） ２ 土地 ３ 屋外遊戯場（庭） 変更前 ㎡ 総面積 〔参考〕 所有関係 変更後 変更前 ㎡ 自己所有・賃貸 賃貸の場合（所有者 ） 賃貸借（ 年） 地上権設定（ 年） その他 変更後 総面積 ㎡ 屋外 ㎡ ㎡ 屋上 ㎡ ㎡ 代替場所 ㎡ ㎡ （場所） （ ） 0 （ ） ４ 連携施設 施設区分 名称 所在地 設置者 ㎡ 不動産の貸与を受けて事業所を設置する場合のチェックリスト(学校法人用) 第２号の１様式（第３条関係） 家庭的保育事業等の認可等について（平成26年12月12日付雇児発1212第6号） ★必要資金確認表 （網掛けのセル内に入力してください。） 項 目 金 額 （円） 賃借料年額（税込） １千万円（賃借料年額が１千万円超の場合は当該年額） 必要資金 ←下記チェックリスト 「２（４）」 審 査 基 準 適否 １ 家庭的保育事業等を行うために直接必要な全物件について、国・地方公共団体からの貸 与・使用許可 該当 ←１又は２のうち、該当する記号を記入 貸主： ２ 事業所の土地･建物について国・地方公共団体以外からの貸与の場合、(1)から(5）の全てに 該当 (1) ｱ又はｲに該当（原則はｱ） ｱ 地上権又は賃借権を設定かつ登記 ←ｱ又はｲのうち、該当する記号を記入 登記した権利の種類： ｲ 安定的な事業継続性が確保されると判断できる事実（次の①又は②に該当）などがあること ① 建物の賃貸借期間が10年以上（賃貸借契約書に明記） ② 貸主が地方住宅公社、これに準ずる法人、地域の基幹的交通事業者等信用力の高い主体 ←①又は②のうち、該当する記号を記入 賃貸借期間： 年 貸主の種別： □地方住宅公社（これに準じる法人含む。） □地域の基幹的交通事業者等信用力の高い主体 貸主： (2) 賃借料が地域の水準に照らして適正な額以下 賃借料年額（税込）： (3) 安定的に賃借料を支払い得る財源を確保 財源： (4) (3)とは別に、当面の支払いに充てるため、賃借料年額＋１千万円（賃借料年額が１千万 円超の場合は当該年額）の資金を安全性かつ換金性の高い形態（普通・定期預金、国債等） で保有 上記「必要資金確認表」に該当金額を入力する。 「必要資金確認表」で算出される必要資金を、少なくとも保有していること。 必要資金 (5) 賃借料及びその財源を「収支計画書」に適正に計上 円 円 ＜ 残高証明合計額 ↑必要資金確認表に入力すると自動計算されます。 円 不動産の貸与を受けて事業所を設置する場合のチェックリスト(社会福祉法人用) 第２号の２様式（第３条関係） 家庭的保育事業等の認可等について（平成26年12月12日付雇児発1212第6号） ★現在、実施している事業の確認 (①～③の該当するものに○及び事業名を記入する) 実 施 事 業 ① 第１種社会福祉事業 ただし、社会福祉法第２条第２項第２号から第４号に限る。 該当 ② 第２種社会福祉事業のうち保育所、障害福祉サービス事業（注） ③ 実施している事業が①、②以外、又は、新設法人 事業名 （注）療養介護、生活介護、自立訓練、就労移行支援又は就労継続支援を行うものに限る。 【１】 実施事業が①、②の場合 審 査 基 準 １ 家庭的保育事業等を行うために直接必要な全物件について、国・地方公共団体からの貸与・使用許可 備 考 適否 該当 ←１又は２のうち、該当する記号を記入 貸主： ２ (1)又は(2)に該当する場合（原則は(1)）、土地・建物について、国・地方公共団体以外から貸与可能 ←(1)又は(2)のうち、該当する記号を記入（原則は(1)） (1) 地上権又は賃借権を設定かつ登記 登記した権利： (2) 安定的な事業継続性が確保されると判断できる事実（次のア又はイに該当）などがあること ←ア、イのうち、該当する記号を記入 ア 建物の賃貸借期間が10年以上（賃貸借契約書に明記） 賃貸借期間： イ 貸主が地方住宅公社、これに準ずる法人、地域の基幹的交通事業者等の信用力の高い主体 貸主の種別： □地方住宅公社（これに準じる法人含む。） □地域の基幹的交通事業者等信用力の高い主体 貸主： ３ 賃借料が地域の水準に照らして適正な額以下 賃借料年額（税込）： 円 ４ 安定的に賃借料を支払い得る財源を確保 財源： ５ 賃借料及びその財源を、「収支計画書」に適正に計上 【2】 実施している事業が①、②以外、又は、新設法人の場合 （土地について、国・地方公共団体以外の者から貸与可能 ※建物については不可） 審 査 基 準 備 考 適否 該当 ←１又は２のうち、該当する記号を記入 １ 家庭的保育事業等を行うために直接必要な全物件について、国・地方公共団体からの貸与・使用許可 貸主： ２ 設置場所が(1)又は(2)に該当 (1) 都市部等土地の取得が極めて困難な地域 (2) その他地域で緊急に保育所の整備が求められている地域 ３ 土地について、(1)又は(2)に該当する場合（原則は(1)）、国・地方公共団体以外から貸与可能 （※建物は不可） ←(1)又は(2)のうち、該当する記号を記入 ←(1)又は(2)のうち、該当する記号を記入（原則は(1)） (1) 地上権又は賃借権を設定かつ登記 登記した権利： (2) 貸主が地方住宅公社、これに準ずる法人、地域の基幹的交通事業者等信用力の高い主体である場合など のように、安定的な事業の継続性が確保される場合 貸主の種別： □地方住宅公社（これに準じる法人含む。） □地域の基幹的交通事業者等信用力の高い主体 貸主： ４ 賃借料が地域の水準に照らして適正な額以下 賃借料年額（税込）： 円 ５ 安定的に賃借料を支払い得る財源を確保 財源： ６ 賃借料及びその財源を、「収支計画書」に適正に計上 職 １ 員 の 第３号様式（第３条関係） 成 構 管理・監督者、家庭的保育支援者及び管理者の選任状況 管理・監督者 選任方法 （発令） 専任・兼任 適 ・ 代表者との兼任 家庭的保育支援者 ・ 管理者 否 適 有 ・ 無 ・ 否 専任 ・ 兼任（ ） 資格 役職・氏名 ２ 定員（対象とする児童の種別） ０歳 １歳 ２歳 合計 ≦ 現 状 年齢別定員 うち法第６条の３第１２項第１号イ、ロ又はハに規 定するその他の乳児又は幼児数 ３ 職員配置基準 配置基準 定員 職員配置基準計算式 定員÷配置基準 職員配置 職員配置数 基準職員数 （常勤換算） 保育従事者 ０歳 [ ] / 3=( ) １・２歳 [ ] / 6=( ) 家庭的保育事業 乳幼児３人につき１人 乳幼児５人につき２人 小規模保育事業Ｃ型 [ 小計 ] ( （ ） （ ） ) 常勤職員 加算職員 非常勤職員 保育従事者計 調理員 嘱託医・歯科嘱託医 合計 事務職員 ４ 基準職員 職名 常勤 専任 所 定 労 働 時 間 非常勤 兼任 の別 の別 区 分 時間数 氏 名 家庭的 保育士 年齢 保育者 その他 経験 資格の (歳) 又は 資格 年数 有無 補助者 日週月 有 無 保 補 日週月 有 無 保 補 日週月 有 無 保 補 日週月 有 無 保 補 日週月 有 無 保 補 日週月 有 無 保 補 日週月 有 無 保 補 日週月 有 無 保 補 事務 日週月 有 無 保 補 嘱託医 日週月 有 無 保 補 日週月 有 無 保 補 保育従事者 調理員 ５ 基準外職員 職名 常勤 専任 所 定 労 働 時 間 非常勤 兼任 の別 の別 区 分 時間数 氏 名 家庭的 保育士 年齢 保育者 その他 経験 資格の (歳) 又は 資格 年数 有無 補助者 管理者 日週月 有 無 保 補 家庭的保育支援者 日週月 有 無 保 補 日週月 有 無 保 補 日週月 有 無 保 補 日週月 有 無 保 補 日週月 有 無 保 補 日週月 有 無 保 補 日週月 有 無 保 補 日週月 有 無 保 補 日週月 有 無 保 補 日週月 有 無 保 補 第４号様式（第３条関係） 年 月 日 職員資格証明確認書 世田谷区長 あて 申請者 （事業者） 住所 氏名 ㊞ （法人等にあっては、主たる事務所の 所在地、名称及び代表者名の氏名） 電話番号 （ ） 本確認書添付の下記事業所に配置する職員の資格証明証書については、原本確認を行い、 原本と相違ないことを証明します。 記 １ 事業所の名称 ２ 証明する職員 （１）職員数 計 名 （２）職員の内訳 別紙のとおり ３ その他 ●原本を確認した資格証明書の写しを、本職員資格証明確認書に綴じ、事業者代表 者が原本確認を行ったことを証明の上、提出してください。 ●綴じる資格証明書（写）には、契印を施してください。 ・証明に使用した印を契印として押印してください。 ・ホチキスとめの場合は、とじ目ごとに押印してください。 ・袋とじの場合は、継ぎ目に押印してください。 第５号様式（第３条関係） 世田谷区家庭的保育事業等の設備及び運営の基準に関する条例 第２４条第２項に関する誓約書 年 月 日 世田谷区長 あて 家庭的保育者 住所 氏名 ㊞ 世田谷区家庭的保育事業等の設備及び運営の基準に関する条例第２４条第２項に規定する 次の各号のいずれにも該当すること、及び開業後においても同様に適正に保育を行うことを 誓約します。 （１）自らが保育を行う乳幼児の保育に専念することができること。 （２）児童福祉法第１８条の５各号及び同法第３４条の２０第１項第４号のいずれにも該当 しないこと。 第６号様式（第３条関係） 経営の責任者及び福祉の実務に当たる幹部職員の氏名 １ 事業者代表者（印鑑証明書の記載と一致していること。） フリガナ 職名 生年月日 社会福祉事業について知識 経験を有する者 生年月日 社会福祉事業について知識 経験を有する者 生年月日 保育所等において２年以上 勤務した経験を有する者、若 しくはこれと同等以上の能 力を有すると認められる者 氏名 ２ 経営の責任者・経営者 フリガナ 職名 氏名 ３ 福祉の実務に当たる幹部職員 フリガナ 職名 氏名 （１）経営の責任者 法第３４条の１５第３項第２号に規定する業務を執行する社員、取締役、執行役又は これらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、業務を執行す る社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。 （２）経営者 その者が法人である場合にあっては、経営の責任者 （３）福祉の実務に当たる幹部職員 法第３４条の１５第３項第４号ニの政令で定める使用人をいい、家庭 的保育支援者を含む。 （４）保育所等において２年以上勤務した経験を有する者 保育所並びに保育所以外の児童福祉施設、幼稚 園・小学校等における教諭、市町村長等の公的機関において児童福祉に関する事務を取り扱う部局、民生 委員・児童委員の他、教育・保育施設又は地域型保育事業に移行した（する）施設・事業所における移行 前の認可外保育施設等のうち、世田谷区の運営費補助対象である認可外保育施設等において２年以上勤務 した経験を有する者 （５）保育所等において２年以上勤務した経験を有する者と同等以上の能力を有すると認められる者 公的 機関等の実施する所長研修等を受講した者 （６）社会福祉事業について知識経験を有する者 社会福祉に関する教育や研究を行う者、社会福祉事業又 は社会福祉関係の行政に従事した経験を有する者及び家庭的保育事業等の経営を行うにあたり有益な専 門知識を有する者（公認会計士、税理士、弁護士等） 第７号様式（第３条関係） 児童福祉法第３４条の１５第３項の基準に関する誓約書 年 月 日 世田谷区長 あて 申請者 住所 （事業者） 氏名 ㊞ （法人にあっては、主たる事務所の 所在地、名称及び代表者の氏名） 児童福祉法第３４条の１５第２項並びに児童福祉法施行規則第３６条の３６の規定に基づ き認可の申請を行うにあたり、児童福祉法第３４条の１５第３項の基準に抵触していないこ と及び、開業後においても同様に抵触せず、適正な運営を行うことを誓約します。 なお、万一抵触した場合には、直ちに本家庭的保育事業等の廃止を申請するとともに、そ の際、受託児童ほか保育を提供している児童の保育の継続について、責任を持って対応いた します。 社会的信望に関するチェックリスト(学校法人及び社会福祉法人以外用) 第８号様式（第３条関係） 家庭的保育事業等の認可等について（平成26年12月12日付雇児発1212第6号） 審 査 基 準 適否 備 考 該当 1 当該家庭的保育事業等の経営の責任者・経営者 （法第３４条の１５第３項第２号に規定する業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに 準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、業務を執行 する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められ る者を含む。）が社会的信望を有する。 ２ (1)及び(2)のいずれにも該当又は(3)に該当する。 (1)アからウのいずれかに該当する。 ア 福祉の実務に当たる幹部職員が、保育所等において２年以上勤務 イ 福祉の実務に当たる幹部職員が、アと同等以上の能力を保有 ウ 経営の責任者・経営者に社会福祉事業について知識経験を有する者を含む。 (2) 社会福祉事業について知識経験を有する者、保育サービスの利用者（準ずる者を含む。） 及び福祉の実務に当たる幹部職員を含む運営委員会（保育所の運営に関し、当該保育所の 設置者の相談に応じ、又は意見を述べる委員会をいう。）を設置 ※家庭的保育事業については、事業規模を勘案し、運営委員会の設置に代えて利用者の意 見を聴く場を設けることでも可とする。 (3) 経営の責任者・経営者に保育サービスの利用者(準ずる者含む）及び福祉の実務に当たる 幹部職員を含む。 ３ 児童福祉法第３４条の１５第３項第４号に掲げられた基準に該当しない。 ←（１）・（２）に該当、又は（３）のうち該当する方を記入 ←アからウのうち、該当する記号を記入 勤務場所・年数： 判断材料： 社会福祉事業の知識経験を有する者（具体的な職名等を記載）： 運営委員の構成員をそれぞれ記入すること ①社会福祉事業の知識経験を有する者： ②保育サービスの利用者（準ずる者を含む。）： ③福祉の実務に当たる幹部職員： 第９号様式（第３条関係） 資金計画書 区 分 工事請負費 工事事務費（工事監理） 工事事務費（基本設計・実施設計） 備品 １ 整備費 事 業 計 費 運転資金（賃料含む） 事業者事務費 合 計 世田谷区補助金（整備費） 世田谷区借入金 福祉医療機構借入金 協調融資（民間金融機関） 整備費 ２ 資 金 調 達 内 訳 運転資金 事業者事務費 自己資金 事業者自己資金 寄付金（寄附者氏名） 計 小 計 世田谷区補助金（賃料） 自己資金 自己資金 事業者自己資金 寄付金（寄附者氏名） 小 計 事業者自己資金 寄付金（寄附者氏名） 小 計 合 計 補助金内訳（再掲） 世田谷区補助金（整備費） 世田谷区補助金（賃料） 補 助 金 計 借入金内訳（再掲） 世田谷区借入金 福祉医療機構借入金 協調融資（民間金融機関） 借 入 金 計 自己資金内訳（再掲） 事業者自己資金 寄付金（寄附者氏名） 自 己 資 金 計 ３ 借入比率算出表 計画案件の借入予定額（Ａ） 借入金に対する区市町村等からの償還補助額（Ｂ） 資金総額（＝事業費合計額）（Ｃ） 借入予定額と事業費総額との割合（Ｄ＝（Ａ−Ｂ）／Ｃ） 金額（単位：円） 比 率 第１０号様式（第３条関係） 家庭的保育事業等の収支予算書 （単位：千円） 整備年度 開業１年目 ２年目 ３年目 ４年目 ５年目 ６年目 ７年目 ８年目 ９年目 １０年目 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 １ 収 入 平成 年度 運営費収益(給付費) 保育料収益 補助金事業収益 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 当年度収支差額 計 (8)=(3)+(7) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 累積収支差額 計 (9)=(8)+前年度(9) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 世田谷区運営費助成金 (法外援護費) ①延長保育促進事業 内 ②一時預かり事業 訳 ③その他委託事業委託料 ①から③に係る利用料 (利用者負担金) その他事業収益 (実費徴収等) その他サービス活動外収益 (受入研修費収益、職員等食事代) 合計(1) ２ 人件費支出 支 出 職員給与 （常勤職員費） 法定福利費 （常勤職員費） 職員給与 内 （非常勤職員費） 訳 法定福利費 （非常勤職員費） 退職金関係経費 （退職共済掛金、退職引当金 等） 管理費支出 土地建物賃借料 内 リース料 訳 修繕費又は 修繕積立金等固定経費 事業費支出 給食費 保育材料費 保険料 内 訳 職員研修費 旅費交通費 調理委託経費 連携施設設定経費 及び家庭的保育支援経費 広告宣伝費その他経費 合計(2) 収支差額 合計 (3)=(1)-(2) 利子補給 (4) ︵ 返 済 借入金利息支出 (5) ︶ 償 還 借入金元金償還金支出 (6) 計 画 差引 (7)=(4)-(5)-(6) 人件費率 人件費支出／収入合計(1) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 利益率 （８）／（（１）＋（４）） #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 経済的基礎に係るチェックリスト(学校法人及び社会福祉法人以外用) 第１１号様式（第３条関係） 家庭的保育事業等の認可等について（平成26年12月12日付雇児発1212第6号） ★必要資金確認表 （網掛けのセル内に入力してください。） 項 目 金 額 （円） 賃借料年額（税込） 年間事業費 円 の 1/12 必要資金 ←下記チェックリスト 「１（１）ウ（エ） ＋ １（２） 」 審 査 基 準 適否 備 考 該当 １ 家庭的保育事業等を行うために必要な経済的基礎がある。 ●残高証明が複数枚に渡る場合は、全て同一日の残高であること。 上記「必要資金確認表」で算出された額を、少なくとも保有していること。 必要資金 円 ＜ 残高証明合計額 （(1)から(3)のいずれも満たすこと。 ↑必要資金確認表に入力すると自動計算されます。 (1) アからウのいずれかに該当する（原則はア又はイ）。 ア 家庭的保育事業等を行うために直接必要な全ての物件について所有権保有 イ 家庭的保育事業等を行うために直接必要な全物件について国・地方公共団体からの 貸与・使用許可 ウ 家庭的保育事業等を行うための土地･建物について国・地方公共団体以外からの貸 与の場合、(ｱ)から(ｵ）の全てに該当 (ｱ) ①又は②に該当（原則は①） ① 地上権又は賃借権を設定かつ登記 ② 安定的な事業継続性が確保されると判断できる事実（次のＡ又はＢに該当）など があること ←アからウのうち、該当する記号を記入 Ａ 建物の賃貸借期間が10年以上（賃貸借契約書に明記） Ｂ 貸主が地方住宅公社、これに準ずる法人、地域の基幹的交通事業者等、信用 力の高い主体 (ｲ) 賃借料が地域の水準に照らして適正な額以下 (ｳ) 安定的に賃借料を支払い得る財源を確保 (ｴ) (ｳ)とは別に、当面の支払いに充てるため、賃借料年額の資金を安全性かつ換金性 の高い形態（普通・定期預金、国債等）で保有 (ｵ) 賃借料及びその財源を、「収支計画書」に適正に計上 (2) 事業所の年間事業費の1/12以上の資金を、普通預金、当座預金等により保有 (3)直近の会計年度において、保育所以外の事業を含む全体の財務内容について、３年以上 連続して損失を計上していない。 (4)直近２年間の決算報告書等のうち、いずれかの年度も貸借対照表の負債(債務)が資産 (財産)を上回っていない。 貸主： ←①又は②のうち、該当する記号を記入 登記した権利の種類： ←Ａ又はＢのうち、該当する記号を記入 賃貸借期間： 年 ●貸主の種別と貸主を記載すること。 貸主の種別： □地方住宅公社（これに準じる法人含む。） □地域の基幹的交通事業者等信用力の高い主体 貸主： 賃借料年額（税込）： 円 財源 ： 上記「必要資金確認表」に該当金額を入力する。 上記「必要資金確認表」に該当金額を入力する。 円
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