様式第１号 浦安市墓地公園事業計画書 団体名 １．管理運営の基本方針 ２．市民の平等利用を確保するための方策 ３．利用者サービスの向上及び利用促進について ①開館時間及び休館日の考え方 ②利用料金設定の考え方 ③利用者へのサービス向上の取組み ④施設の利用促進（広報活動等）についての方策 ⑤利用者からの要望等の把握及び対応について ⑥自主事業等の実施計画について ⑦事業の継続性・安定性について ⑧地域団体等との連携 ４．施設の管理運営に関する考え方 ①職員配置計画、職員研修に対する考え方 ②施設の安全面、衛生面に対する考え方と対策 ③緊急時の対策、対応についての考え方（災害、事故、その他不測の事態） ④個人情報の取扱いについての考え方 ５．施設の適正な維持管理について ①施設の適正な維持管理に関する計画 ②維持管理に係る経費縮減についての方策 様式第２号 収 支 計 画 書 団体名 利用者数 項 目 平成２９年度見込 平成３０年度見込 平成３１年度見込 平成３２年度見込 平成３３年度見込 備 考 入場者数 利用件数 部屋の利用件数等 歳入 項 目 平成２９年度見込 平成３０年度見込 平成３１年度見込 平成３２年度見込 平成３３年度見込 （単位：円） 備 考 指定管理料 その他 合 計 歳出 （単位：円） 項 目 平成２９年度見込 平成３０年度見込 平成３１年度見込 人件費 燃料費 光熱費 修繕費 施設管理費 消耗品費 その他 本部経費（管理費等） 合 計 ・ 項目は必要に応じて適宜変更してください。 ・ 消費税及び地方消費税を含めた金額を記入してください。 ・ 算出根拠を備考欄又は別紙に記入してください。 平成３２年度見込 平成３３年度見込 備 考 様式第３号 類似施設の実績調書 申請者名 施設名(実施団体名)： ・所 在 地： ・管 理 運 営 期 間： ・業務内容、実績等： 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 施設名(実施団体名)： ・所 在 地： ・管 理 運 営 期 間： ・業務内容、実績等： 実 績 内容等 施設名(実施団体名)： ・所 在 地： ・管 理 運 営 期 間： ・業務内容、実績等： ※ グループで申請する場合には、施設名の後に業務を実施した団体名を記載してく ださい。 ※ 類似した業務の実績がある場合に記載してください。 ※ 直近の事業実績について記載してください。 ※ 上記事業実績を示す資料（施設概要）を添付してください。 様式第４号 指定管理料提案書 平成 浦安市長 松崎 秀樹 年 月 日 様 所 名 在 地 称 代表者名 ㊞ 浦安市墓地公園指定管理者募集要項、関係法令その他条件をすべて承 知の上、下記期間の墓地公園の指定管理料として提案します。 記 指定管理期間 平成 29 年 4月 1 日から平成 34 年 3月 31 日まで 提案額（消費税相当額を含む） 円 内訳 平成 年度分 金 円 平成 年度分 金 円 平成 年度分 金 円 平成 年度分 金 円 平成 年度分 金 円 様式第５号 団体概要書 団体名 所在地 〒 TEL 代表者氏名 設立年月日 FAX 従業員数 経営方針 沿革 主な業務内容 親会社・グルー プ会社・出資者 に関する状況 この申請に関する担当・連絡先 ふりがな 氏名 部署・職名等 ＴＥＬ ＦＡＸ Ｅ－ｍａｉｌ （注） ・グループで申請する場合は、本様式を複写し、代表団対及び構成団体それぞれ全て について記載してください。 ・記入欄が不足している場合は、枠を拡大するか、別紙に記載してください。 ・該当するものがない場合は「該当なし」と記載してください。 様式第６号 指定管理者申請に係るグループ構成員表 グループの名称 （構成員数 代表団体・ 団 構成団体 体 の 内 容 団体） 出資・費用負担の割合等 所在地 名 称 代表者名 【担当者】 代表団体 氏 名 所 属 電 話 ＦＡＸ メール 所在地 名 称 代表者名 【担当者】 構成団体 氏 名 所 属 電 話 ＦＡＸ メール 所在地 名 称 代表者名 【担当者】 構成団体 氏 名 所 属 電 話 ＦＡＸ メール 所在地 名 称 代表者名 【担当者】 構成団体 氏 名 所 属 電 話 ＦＡＸ メール ※グループ内の協定等（共同連帯して施行することを目的とする協定等）の写しを添付すること。 様式第７号 誓約書 平成 浦安市長 松崎 秀樹 年 月 日 様 所 名 在 地 称 代表者名 ㊞ 浦安市墓 地 公 園 の指定管理者の募集に際し、募集要項の申請の資格を満たしてい るに相違ないことを誓約します。 なお、当該誓約に違反があった場合には、一方的に選定手続きから除外されても 異議ありません。 様式第８号 辞 退 届 平成 浦安市長 松崎 秀樹 年 月 日 様 所 名 在 地 称 代表者名 ㊞ 浦安市墓 地 公 園 の指定管理者の指定を受けるため指定申請書を提出しましたが、 下記により申請を辞退します。 記 辞退の理由 様式第９号 募集要項及び仕様書等に対する質問票 平成 浦安市長 松崎 秀樹 年 月 様 団 体 名： 担当者名： 連絡先（TEL）： （FAX）： （E-Mai）： 質 問 事 項 質 問 内 容 提出期限までに、担当の浦安市みどり公園課へ提出してください。 窓口への持参⇒担当みどり公園課 窓口の所在 浦安市猫実１－１－１ ＦＡＸ送信⇒担当みどり公園課 ＦＡＸ番号 047-381-7221 Ｅ-mail 送信⇒担当みどり公園課 アドレス：[email protected] 質問については、できるだけ箇条書きで簡潔に記載してください。 日
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