別記第３号様式（第５条関係）
障害者就労施設等登録申請書
平成
和歌山県知事
年
月
日
様
所在地
法人・団体名
代表者名
印
物品等の調達における障害者雇用促進企業等に対する優遇措置の実施に関する要綱第５条に基づき、
次のとおり申請します。
なお、この申請書及び添付資料の内容については、事実と相違ないことを宣誓します。
(ア)施設・団体名
(イ)所在地
〒
(ウ)代表者名
施設概要
(エ)部署・職・氏名
登録物品
(オ)ＴＥＬ・ＦＡＸ
TEL（
FAX（
(カ)定員数・利用者数
定員（
①事務用品等
④その他の物品（
⑤印刷
②食料品・飲料
）
）
－
－
）人、利用者（
）人
③小物雑貨
）
⑥クリーニング
和歌山県競争入札参加資格者名簿登載の有無
有
・
※登録物品については、下記の条件を全て満たしていること。
・製品に関する情報が正しく表示されていること
・ＰＬ保険に加入していること
・実績（販売・請負）があること
＜添付資料＞
・登録物品の概要がわかるもの（パンフレット・写真等）
・在宅就業支援団体登録通知書の写し（在宅就業支援団体登録の場合のみ）
無

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