就労誓約書(兼退所届)

求職活動中または起業準備中の方用
保護者記入欄
第 1 希 望 の
保 育 所 ( 園 )
保育所(園)
児童からみた続柄
保 護 者 氏 名
就労誓約書(兼退所届)
(
)
児
童
氏
名
(
歳 )
児
童
氏
名
(
歳 )
児
童
氏
名
(
歳 )
私は、保育所(園)の利用に係る申込みをしていますが、下記理由により、「就労証明書・就労申立書」
の提出ができません。つきましては、保育所(園)利用開始後3ヶ月以内に「就労証明書・就労申立書」を
提出することを誓約いたします。
なお、期限内に「就労証明書・就労申立書」を提出しなかった場合には、誓約終了日をもって利用の解
除とし、本書をもって退所届とすることに同意します。また、この件に関しては一切の異議申し立てはいた
しません。
平成
年
月
保護者名
日
印
平成 年 月 日
誓約終了日及び退所年月日
※現在の求職活動または起業準備の状況についてご記入ください。
① 求職活動または起業準備を行っていますか。
□ 求職活動を行っている(複数回答可)
□ ハローワークに行っている。
□ 求人情報誌や新聞の求人広告等を見ている。
□ インターネットの求人情報サイトを見ている。
□ 知人等の紹介により行っている。
□ その他 (
)
□ 起業準備を行っている
□ 現在、求職活動または起業準備は行っていない(保育所等内定後に行う)
② 求職活動または起業準備のためにどの程度の外出をしていますか。
□ 週 回
□ 外出はしていない
□ 月 回
③ どのような就労形態を希望していますか。
□ フルタイム
□ パート・アルバイト ( 週
日、1日
□ その他 (
④ 希望している勤務地があればご記入ください。
時間程度)
)