Annahmeschein - Kieswerk Windischleuba

D.L.S. GmbH & Co. KG Kieswerk Windischleuba
Anlieferschein, Entsorger Nr.: R77B01406
für die Anlieferung von mineralischem Fremdmaterialien zur Wiedernutzbarmachung
Name und
Adresse des Abfallerzeugers (Bauherrn)
Name und
Anschrift des Transporteurs
Herkunft des Abfalls
Stadt / Gemeinde
Straße
Flurstück / Haus- o. Grundstücks- Nr.
Vornutzung des Entnahmeortes
Informationen zu den Abfallarten
Kleinanliefermenge ≤ 10 m³/Gebinde ohne analytische Deklaration durch den Abfallerzeuger
≤ 60 m3 oder ≤ 100 t derselben Abfallcharge und Herkunft und
Beschreibung der Baumaßnahme und Unterschrift des Abfallerzeugers erforderlich (siehe unten)
(ankreuzen)
mineralisches Bodenmaterial
Deklarationsanalysen
geplante
Menge
Beschreibung
liegen vor
vom?
(t)
Bodenmaterial aus Gebieten mit natur- oder
großflächig siedlungsbedingt erhöhten
Schadstoffgehalten
Aushub von Frostschutzschicht aus
ungebundenen natürlichen Mineralstoffen
nicht erforderlich
(Datum)
17 05 04
Bodenaushub bebauter, überbauter, gewerblich oder industriell genutzter Standorte mit
nutzungsbedingt erhöhten Schadstoffgehalten, jedoch nicht von Altlasten oder
schädlichen Bodenveränderungen
Annahme
nur mit analytischer Deklaration
durch den Abfallerzeuger
Aushub aus am Herkunftsort in natürlicher Lagerung
befindlichem Boden ohne geogenen bzw.
anthropogenen Belastungsverdacht
und ohne Fremdbestandteile
wurden
geprüft?
Bergbauunternehmer)
AVVSchlüssel
17 01 02
Beton (unbewehrt)
Max. Abmessung:
0,2 x 0,2 x 0,2
Ziegel
Annahme nur
mit analytischer Deklaration
durch den Abfallerzeuger
(Datum und
17 01 01
(Datum)
aussortierte mineralische Abbruchabfälle
ggf. weitere Abfallarten
nach erfolgter bergrechtlicher
Sondergenehmigung
Kleinanlieferung - detaillierte Beschreibung der Baumaßnahme
Der Spediteur bzw. Abfallerzeuger erklärt mit seiner Unterschrift die Richtigkeit und Vollständigkeit seiner Angaben.
Dem Unterzeichner ist bekannt, dass falsche Angaben die Entsorgung zu seinen Kosten nach sich ziehen kann.
...............................
Datum
....................................
Unterschrift
Wiegemeister
................................................
Vor- und Nachname
Spediteur / Abfallerzeuger
..........................................
Unterschrift
Spediteur / Abfallerzeuger

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