LAG LANDESARBEITSGEMEINSCHAFT FÜR ERZIEHUNGSBERATUNG e.V. c/o DRK Südwest, Düppelstr. 36, 12163 Berlin Fax 030/79011333, Mail [email protected] Aufnahmeantrag Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft in der Landesarbeitsgemeinschaft für Erziehungsberatung e.V. Berlin. Ich erkläre mich mit dem durch die Mitgliederversammlung festgelegten Jahresbeitrag von derzeit 40 € einverstanden. Name: Vorname: Anschrift: Strasse PLZ Ort Tel. (priv.) E-Mail Geburtsdatum: Beruf: Zusatzausbildung Ich bin als beschäftigt in folgender Einrichtung/Beratungsstelle Name der Stelle Strasse PLZ Ort Ort Datum Telefon FAX Unterschrift SEPA-Lastschriftmandat (Einzugsermächtigung): Ich ermächtige die LAG Berlin e.V., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Kreditinstitut (Name und BIC): IBAN : DE _ __________________________________|____________________ _|_ _ _ _ |_ _ _ _ |_ _ _ _ |_ _ _ _ |_ _ Datum, Ort und Unterschrift ________________________________________________ Die Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt. LAG Berlin e.V. c/o DRK Südwest Düppelstr. 36 12163 Berlin Tel 030/790113-66 Fax 030/790113-33 Mail [email protected] Gläubiger ID-Nummer DE15ZZZ00000506912 Steuernr. 27/671/51972 Amtsgericht Berlin VR 9049 B Bankverbindung: IBAN: DE92100100100027608103 BIC: PBNKDEFF Postbank Berlin Stand 07.2016
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