DATENAUFNAHME Name _____________________ Vorname Anschrift ________________________________________________________ Telefon ______________________ Email _____________________________________ Geb. _____________ Beruf ______________________ Handy: ____________________ ____________________ AN SLBS BEA Gesellschaft(en): ___________________________________________________ Unfalltag ________ Uhrzeit _____ Ort ___________________________ Hergang ________________________________________________________ ________________________________________________________ Diagnose ________________________________________________________ ________________________________________________________ Arzt: ________________________________________________________ Operation ___________________________ Grundsumme _______________ Progression _______ KHTG _____ AUB _____________________ Rente __________ TG ______ Tod ______ CHECKLISTE o Police vorhanden _______________________________ o Unfallanzeige aufgenommen _______________________________ o Vorverletzungen _______________________________ o Schadennummer vorhanden _______________________________ o MRT - Aufnahmen _______________________________ o Röntgenaufnahmen _______________________________ o Fachärztliches Attest _______________________________ o Vorschusszahlungen _______________________________ o Antrag Inval gestellt _______________________________ o Gutachten stattgefunden _______________________________ o Bereits Zahlung erhalten _______________________________ o Zahlung abgelehnt _______________________________ o Abfindungserklärung _______________________________ o Rechtsanwalt aufgesucht _______________________________ o Privates Gutachten erstellt _______________________________ o Termin OV ausmachen _______________________________ Notizen: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________