Antrag auf Nachteilsausgleich: 1. Name der Antragstellerin / des Antragstellers: _____________________________________ 2. Straße: _____________________________________ 3. PLZ/ Wohnort: _____________________________________ 4. Studiengang: _____________________________________ 5. Matrikelnummer: _____________________________________ 6. Fachsemester: _____________________________________ Aufgrund meiner Behinderung / chronischen Erkrankung beantrage ich folgenden Nachteilsausgleich: □ Zeitverlängerung um………….min. (bzw. %) bei zeitabhängigen Prüfungs- und Studienleistungen. □ Genehmigung zur Verwendung folgender Hilfsmittel: ____________________________________________________________ □ Umwandlung einer schriftlichen Prüfung in eine mündliche Prüfung. □ Umwandlung einer mündlichen Prüfung in eine schriftliche Prüfung. Bezeichnung der Prüfung:_______________________________________ □ Bereitstellung eines separaten Prüfungsraumes. Begründung: _________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ □ Verlängerung und/oder Einrichtung von Pausen um min. .……..während der Prüfung. □ Nichtbeachtung von Rechtschreibfehlern. □ Nichtbeachtung von Rechenfehlern. □ Erlaubnis zur Assistenz durch Dritte. Bezeichnung der erforderlichen Assistenzleistung:______________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ □ Sonstiges: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Zur Glaubhaftmachung meiner Behinderung/chronischen Erkrankung füge ich folgende Nachweise bei: □ fachärztliches Gutachten □ amtsärztliches Gutachten □ sozialpädagogisches Gutachten □ Schwerbehindertenausweis □ Sonstiges: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Mir ist bekannt, dass für das Erstellen eines fachärztlichen/amtsärztlichen Attestes oder Gutachtens Kosten anfallen, welche nicht von der Hochschule für angewandte Wissenschaften Augsburg übernommen werden. __________________ Ort, Datum ___________________ Unterschrift