OPERATIVE BEHANDLUNG VON ÜBERGEWICHT UND DIABETES VORWORT Folgende Informationen richten sich an Personen mit Übergewicht und/oder Diabetes (Zuckerkrankheit), die sich eine effiziente und dauerhafte Behandlung derselben wünschen. Sie beschreiben die unterschiedlichen Schweregrade des Übergewichtes, die Folgeerkrankungen bei Übergewicht und die operative Behandlung. Die verschiedenen chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten werden detailliert mit ihren Vor- und Nachteilen sowie den möglichen Risiken geschildert. Diese Dokumentation enthält alle wichtigen Informationen, die Sie persönlich im Informationsgespräch mit Ihrem bariatrischen Chirurgen erhalten. Sie ergänzen dieses Gespräch, ersetzen es aber nicht. Die Informationen beruhen auf den « Richtlinien zur operativen Behandlung von Übergewicht » der Swiss Society for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders (SMOB) vom 25.09.2013. Die Originalfassung ist unter www.smob.ch einsehbar. Sie enthält viele Fachausdrücke und ist ohne medizinische Kenntnisse schwer verständlich. Der Text wurde daher übernommen und – wo dies für ein besseres Verständnis nötig schien – gekürzt oder ergänzt. Insbesondere wurden schwer verständliche Fachausdrücke in die Umgangssprache übersetzt. Der Einfachheit halber wird meistens nur die männliche Form verwendet. Gemeint ist in jedem Fall auch das weibliche Geschlecht. INHALTSVERZEICHNIS Seiten 1. Herkunft & Ursache 3. SMOB Richtlinien & 5. Wer kann nicht 7. Risiken & von Übergewicht Definitionen operiert werden? Nebenwirkungen 4 1 7 5 24 10 9 2. Adipositas verursacht 4. Voraussetzungen für Folgekrankheiten eine bariatrische OP 9. Anhang 29 17 6. Operationen 8. Patientenmanagement 1. HERKUNFT & URSACHE VON ÜBERGEWICHT Adipositas (krankhaftes Übergewicht, Fettleibigkeit, Körperfülle, Korpulenz) ist eine chronische Krankheit, die auf verschiedene Faktoren zurückgeführt werden kann. Die Veranlagung dazu ist meist auf mehreren Genen lokalisiert und hat es der Menschheit erlaubt, in den letzten zehntausenden von Jahren, in denen es regelmässig zu Hungersnöten kam, zu überleben und sich zu vermehren. Ungefähr ab den 1960er Jahren haben sich aber – vermutlich erstmals in der Geschichte der Menschheit – die Übergewicht fördernden Umwelteinflüsse fundamen– tal und global verändert. Damit waren die Voraussetzungen für die weltweite Ausbreitung (Pandemie) der Adipositas geschaffen, die sich so zur Krankheit entwickeln konnte. Schweizerische Gesundheitsbefragung 2012: 30.8% der Bevölkerung sind übergewichtig, 10.3% adipös. Tendenz steigend. 1 HERKUNFT & URSACHE Adipositas ist eine übermässige Vermehrung von Fettgewebe. Das Verteilungsmuster des Fettes (typisch «männliche» oder «weibliche» Fettverteilung) und sein Einfluss auf den Stoffwechsel werden durch Genetik (Erbgut) und Epigenetik (auf die Ausprägung erblicher Faktoren wirkende «äussere» Einflüsse) gesteuert. Dies bestimmt den Zeitpunkt und den Schweregrad von teilweise tödlich verlaufenden Folgekrankheiten. Adipositas ist deshalb keine einheitlich gleich bleibende Krankheit, sondern ein stark ethnisch (Bevölkerungsgruppen wie Schwarze, Latinos, Asiaten, Weisse) geprägtes Erscheinungsbild vieler erblicher Grundformen. Äussere Adipositas fördernde Faktoren wie u.a. Bewegungsman- gel und Nahrungsüberangebot und andere Umwelteinflüsse sind global gesehen vergleichbarer. Als chronische Krankheit mit erblichem Hintergrund ist Adipositas nach dem aktuellen Kenntnisstand nicht heilbar, aber behandelbar. Die Bestrebungen staatlicher wie privater Gesundheitsorganisationen zielen auf eine frühzeitige Prävention (Vorbeugung) von Übergewicht und Adipositas ab. Die auf mehreren gesellschaftlichen Ebenen ansetzende Prävention bemüht sich um eine Modifikation der äusseren Faktoren mit grossem volkswirtschaftlichem Aufwand. Unser Bemühen um die Behandlung bereits an Adipositas Erkrankter steht nicht in Widerspruch zur Prävention und ersetzt sie nicht. BEWEGUNGSMANGEL SÜSSGETRÄNKE SNACKING ALKOHOL 2 ENTWICKLUNG DER BEHANDLUNG Alle bisher bekannten, konservativen Behandlungsprogramme können die Fettmasse bei der Überzahl Betroffener weder ausreichend noch anhaltend senken. Jeder frühere wie spätere Therapieabbruch wird von einer überschiessenden Fettgewebe-Akkumulation (Rebound) gefolgt (sog. yo-yo-Effekt) und beeinträchtigt spätere Fettreduktionen (metabolische oder «Stoffwechsel»-Narbe). Für die Mehrzahl Adipöser sind frühere konservative Behandlungsepisoden ein weiterer, Adipositas fördernder äusserer Faktor. Die chirurgische Veränderung des Magen- Darm- Traktes und seiner Funktion zur Behandlung der Adipositas begann Mitte des 20. Jahrhunderts. Die Grösse der «offen» durchgeführten Eingriffe und ihre Folgen auf den Stoffwechsel waren mit hohem Krankheitswert und Sterblichkeit verbunden. Erst die wenig traumatisierende, laparoskopische Chirurgie («Schlüsselloch-Chirurgie») zu Beginn des letzten Jahrzehnts des 20. Jahrhunderts machte die bariatrische Chirurgie zur bisher wirksamsten, zweckmässig– sten und wirtschaftlichsten Behandlungsform der Adipositas sowie zwei ihrer wichtigsten Folgeerkrankungen Diabetes mellitus Typ II und Dyslipidämie (erhöhte Blutfette). Die bariatrisch-metabolische Chirurgie ist aktuell die nachhaltigste Behandlungsform der Bariatrie (ärztliche Behandlung des Übergewichtes). Zur vollständigen bariatrisch-chirurgischen Behandlung gehören nicht allein bauch- und hormonchirurgische Verfahren, sondern auch rekonstruktiv-chirurgische Interventionen im weiteren Verlauf. Der Erfolg wird aber erst durch ernährungs-, bewegungs-, psycho- und soziotherapeutische Behandlung und langzeitige Betreuung möglich. Chirurgische Massnahmen allein generieren bestenfalls suboptimale Resultate. Die Bariatrie ist eine multidisziplinäre (mehrere Disziplinen umfassende) Fachrichtung zur Diagnose und individualisierten Behandlung der chronischen Krankheit Adipositas. 3 2. ADIPOSITAS VERURSACHT FOLGEKRANKHEITEN Die Bürde der Grunderkrankung und ihrer Folgekrankheiten zerstört Körper, Geist und Seele, sofern keine Behandlung erfolgt. Die Form und der Aufwand der Adipositas-Behandlung unterliegen infolgedessen einer Vielzahl ethischer Fragen an die Gesellschaft, an Betroffene wie an die Solidarität Nicht-Betroffener und an alle Akteure im Umfeld dieser Krankheit. Stoffwechsel Herz und Lungen Magen und Darm Insulinresistenz Bluthochdruck Leberverfettung Diabetes Typ II Herzmuskel-Erkrankung Leberentzündung Erhöhte Blutfette Herzinfarkt durch Arterienverkalkung Gallensteine Erhöhte Entzündungsparameter Nächtlicher Sauerstoffmangel Zwerchfellbruch Gicht Atemaussetzer im Schlaf Ständiges saures Aufstossen Vitamin D Mangel Asthma Entzündung der Speiseröhre Geb.hilflich-gynäkologisch Tumorleiden Haut Zyklusstörungen Brustkrebs Bräunliche Hautverfärbungen (Weibl.) Männlicher Behaarungstyp Gebärmutterkrebs Hautwolf Unfruchtbarkeit Prostatakrebs Eiterblasen der Leisten Früh-/ Fehlgeburten Dickdarmkrebs Nerven Riesenbabies Gallengangskrebs Migräne Wehenstörungen Lymphknotenkrebs Eingeklemmte Nerven Schwangerschafts-Vergiftung Schlaganfall Muskeln und Knochen Psyche und Soziales Urolog./Andrologisch Hüftknochentod Soziale Angststörung Urin-Inkontinenz (F) Wachstumsstörungen (Hüfte) Phantomschmerzen Mini-Genitalien (M) Gelenksabnutzung Depression / Manie Zirkulationsstörungen Einengung des Rückenmarks Angst- und Panik-Störungen Krampfadern Entzündung von Sehnenansätzen Suchterkrankungen Elefantenbeine Chirurgisch Erhöhte Wundinfektrate 4 3 . SMOB RICHTLINIEN & DEFINITIONEN Seit Ihrer Gründung hat die SMOB Kriterien zur chirurgischen Behandlung von Adipositas mit dem Bundesamt für Gesundheit abgesprochen. Sie erbrachte den Nachweis für die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Übergewichtsoperationen. Seit 2011 werden diese Leistungen ab einem BMI über 35 kg/m2 von der Grundversicherung übernommen. Die SMOB-Richtlinien werden in regelmässigen Abständen dem aktuellen Wissensstand angepasst. Zusätzlich zu diesen medizinischen Richtlinien hat der SMOBVorstand administrative Weisungen erarbeitet. Diese bestimmen personelle und infrastrukturelle Voraussetzungen für die Durchführung von Übergewichtsoperationen. Personal und Spital i Die „Swiss Society for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Dis– orders“, kurz SMOB, wurde 1996 gegründet und ist der Schweizer Verband für die chirurgische Behandlung von Übergewicht. Die SMOB reglementiert und kontrolliert die Behandlung von Adipositas (Spitäler, Chirurgen). unterliegen dabei einer Qualitätskontrolle. Die folgenden Definitionen der SMOB wurden von der eidgenössichen Leistungskommission 2005 gutgeheissen und haben für Krankenversicherer und Versicherungsgerichte Klarheit geschaffen. Medizinische Richtlinien zur operativen Behandlung von Übergewicht – © SMOB, 2013 / www.smob.ch 5 DEFINITIONEN BAUCHUMFANG BODY MASS INDEX (BMI) Das Körpergewicht wird üblicherweise ins Verhältnis zur Körpergrösse einer Person gesetzt. BMI = kg/ Körpergrösse (m) x Körpergrösse (m) Übergewicht Adipositas Grad I (mässig) Adipositas Grad II (schwer) Adipositas Grad III (morbid) = = = = BMI 25,0–29,9 kg/m2 BMI 30,0–34,9 kg/m2 BMI 35,0–39,9 kg/m2 BMI 40,0 oder mehr Beispiel: Person mit 103kg Körpergewicht und 1.6m Körpergrösse BMI = 103/(1.6 x 1.6) = 103/2.56 = 40.23 kg/m2 ZWEIJÄHRIG Ein zweijähriges Gewichtsreduktionsprogramm gilt dann als erfüllt, wenn es additiv (alle Behandlungsdauern zusammen– gezählt) während einer minimalen Gesamtdauer von 24 Monaten durchgeführt wurde. Diese zweijährige Therapie kann aus ver– schiedenen adäquaten konservativen Therapieprogrammen zusammengesetzt werden und muss nicht ununterbrochen durchgeführt werden. Als kürzeste anrechenbare Therapiedauer gilt ein Monat. Erhöhtes Risiko für metaboles Syndrom (Bluthochdruck, Diabetes, erhöhte Blutfette): Frauen > 88 cm Männer > 102 cm ANGEMESSENE KONSERVATIVE THERAPIE 1.Ernährungsberatung durch diplomierte Ernährungsberater /innen FH oder ernährungsmedizinisch ausgebildete Ärztinnen / Ärzte und / oder 2.verhaltenstherapeutische Programme inkl. Psychotherapie und / oder 3.kalorienreduzierte Programme (Diät) und / oder 4.bewegungstherapeutische Programme inkl. Physiotherapie und / oder 5.medikamentöse Therapien 6.Eine adäquate Therapie kann auch unabhängig von kranken– kassenpflichtigen Leistungen / Produkten sowie ohne Unterstützung durch den Hausarzt oder einen Spezialisten durchgeführt werden (z.B. Selbstzahler). ERFOLGLOS Ein additiv während einer minimalen Gesamtdauer von zwei Jahren durchgeführtes Gewichtsreduktionsprogramm gilt dann als erfolglos, wenn in dieser Zeit oder nachher kein BMI unter 35 kg / m2 erreicht und auch gehalten werden kann. 6 RESTRIKTION 4 . VORAUSSETZUNGEN FÜR EINE BARIATRISCHE OPERATION Das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) hat 2011 die chirurgische Behandlung von Adipositas als Pflichtleistung der Grundversicherung anerkannt, sofern folgende Bedingungen erfüllt sind: Auszug aus der Krankenpflege-Leistungsverordnung des BSV: Massnahmen Leistungspflicht Operative Adipositas-behandlung Ja Voraussetzungen Revisionen Der Patient oder die Patientin hat einen Body-Mass-Index (BMI) von mehr als 35. Eine zweijährige adäquate Therapie zur Gewichtsreduktion war erfolglos. 1.1.2000/ 1.1.2004/ 1.1.2005/ 1.1.2007/ 1.7.2009/ 1.1.2011/ 1.1.2014 Indikationsstellung, Durchführung, Qualitätssicherung und Nachkontrollen gemäss den Medizinischen Richtlinien der «Swiss Society for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders» (SMOB) vom 25. September 2013 zur operativen Behandlung von Übergewicht. Durchführung an Zentren, die aufgrund ihrer Organisation und ihres Personals in der Lage sind, bei der operativen Adipositasbehandlung die Medizinischen Richtlinien der SMOB vom 25. September 2013 zu respektieren. Bei Zentren, die von der SMOB nach den Administrativen Richtlinien der SMOB vom 25. September 2013 anerkannt sind, wird davon ausgegangen, dass diese Voraussetzung erfüllt ist. Soll der Eingriff in einem Zentrum durchgeführt werden, das von der SMOB nicht anerkannt ist, ist vorgängig die Zustimmung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin einzuholen. 7 VORAUSSETZUNGEN KINDER UND JUGENDLICHE UNTER 18 JAHREN ERWACHSENE • Body-Mass-Index (BMI) von 35 kg / m2. •Eine zweijährige, adäquate Therapie zur Gewichtsreduktion war erfolglos. Bei einem BMI von 50 kg / m2 ist eine Dauer von 12 Monaten ausreichend. • Schriftliche Einwilligung in die Verpflichtung zu mindestens fünfjähriger Nachsorge im bariatrischen Netzwerk eines anerkannten Zentrums. BEDINGUNGEN AN KRANKENHAUS •Durchführung der Operation in einem SMOB anerkannten, bariatrischen Zentrum, das über ein multidisziplinäres Team mit der notwendigen Erfahrung verfügt (bariatrisch tätiger Chirurge, Facharzt für Innere Medizin / Endokrinologie, Psy– chiater / Psychosomatiker, ErnährungsberaterIn, Physiothera– pie / Bewegungstherapeuten), sowie ein standardisiertes Evaluationsverfahren und Patienten-Management inkl. Quali– tätssicherung (AQC) anwendet. •Die chirurgische Therapie ist nicht als E rstlinien-Therapie anzusehen. •Richtlinien für die Voraussetzungen bei Kindern und Adoles– zenten unter 18 Jahren sind in Zusammenarbeit mit der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie in Vorbereitung • Indikationsstellung für Eingriffe bei Kindern/Adoleszenten (< 18 Jahre) nur gemeinsam mit einem adipositas-erfahrenen Kinder- und Jugendmediziner an einem pädiatrischen Adi– positas-Kompetenzzentrum. •Bei einem Body-Mass-Index (BMI) entsprechend 99,5 Perzen– tile (BMI von 40 kg / m2) •Erfolgloses 6–12 monatiges Gewichtsreduktionsprogramm in spezialisiertem Zentrum •Mindestens 1 Co-Morbidität •Fortgeschrittenes Skelettwachstum •Geistige Reife • Commitment des Patienten zu medizinischer / psychosozialer Evaluation sowie Nachkontrollen PERSONEN IM ALTER Bei Patienten, die mehr als 65 Jahre alt sind, sind Operationsrisiken und Rest-Lebenserwartung aufgrund der Co-Morbiditäten abzuwägen. Sie sollen nur in bariatrischen Referenzzentren operiert werden. 8 5 . WER KANN NICHT OPERIERT WERDEN? PHYSISCH Ausschluss in jedem Fall: • Fehlende zweijährige adäquate Therapie zur Gewichts- reduktion (resp. weniger als ein Jahr dauernd bei einem BMI von 50 kg / m2) •Aktuelle Schwangerschaft •ausgeprägte Niereninsuffizienz (Kreatinin 300 mmol / l, GFR < 30 ml / min) ohne Nierenersatztherapie •Leberzirrhose Child B / C •Status nach Lungenembolie und/oder tiefer Venen-thrombose innerhalb 6 Monaten nach Ereignis •Ernsthaftes, nicht auf das Übergewicht zurückzuführendes, behandlungsbedürftiges psychisches Leiden, das in den letzten zwei Jahren zu rezidivierenden Dekompensationen geführt hat und auf der Basis einer schriftlichen Stellungsnahme des behandelnden Psychiaters •Fortgesetzter chronischer Substanzmissbrauch (im Besonderen Alkohol, Cannabis, Opiate), bzw. keine gesicherte Abstinenz von > 6 Monaten und bei nicht nachgewiesener fachkompetenter Begleitung •Mangelnde Compliance (versäumte Termine, Unfähigkeit zu kooperieren, Mangel an Urteilsfähigkeit, Krankheitskonzepte ausserhalb allgemein nachvollziehbarer Inhalte) •Von Facharzt bestätigter Mangel an Einsichtigkeit in die Auflagen und Bedingungen für post-operative Therapien (Nachkontrollen, Substitution) Ausschluss erst nach Rücksprache mit Fachspezialist: •Instabile koronare Herzkrankheit (Angina pectoris; Status nach Herzinfarkt vor weniger als 6 Monaten) •Morbus Crohn •Krebspatienten (nicht kontrolliert, oder in R emission innerhalb von 2 Jahren nach Diagnose/Therapie) 9 PSYCHISCH 6 . OPERATIONEN ANATOMIE UND FUNKTION DES M AGEN-DARM-TRAKTES Die Nahrung wird von der Speiseröhre (1) in den Magen (2) transportiert, wo sie verflüssigt wird, bevor sie in den Zwölffingerdarm (3) gelangt. Dort gesellen sich die Galle aus der Gallenblase (4) und die Verdauungssäfte der Bauchspeicheldrüse (5) zum Nahrungsbrei, was erst die komplette Verdauung im Dünndarm (6) erlaubt, der etwa 5m lang ist. Galle und Verdauungssäfte werden im Kolon (7) wieder vom Körper aufgenommen und rezykliert. Die unverdaulichen Nahrungsfasern verlassen den Körper als Stuhl. Die nachfolgend vorgestellten Operationen erfolgen immer in Vollnarkose und i.d.R. allesamt laparoskopisch («Schlüsselloch-Chirurgie»), wobei der Zugang zum Bauchraum über Trokare bewerkstelligt wird, d.h. Kunststoffröhrchen, die das Einbringen und Entfernen von Instrumenten für die Operation erlauben. Ein «Umsteigen» (Konversion) zum offenen Vorgehen (Bauchschnitt) bleibt immer möglich, wenn es die Sicherheit des Patienten erfordert (z.B. wegen schlechter Übersicht bei ausgeprägten Verwachsungen im Bauchraum oder starker Blutung). Das Umsteigen gilt dabei nicht als Komplikation. 10 RESTRIKTION MAGENBAND Das Magenband wird auf Höhe des Mageneinganges platziert und schränkt die eingenommene Nahrungsmenge ein. Die Bremswirkung wird durch die Menge Kochsalzlösung gesteuert, die über ein unter der Haut liegendes Reservoir in das Band gespritzt wird. Der Gewichtsverlust erreicht selten 50 % des Übergewichtes. Versagt das Magenband, kann es durch einen Magenbypass, einen Schlauchmagen oder eine bilio-pankreatische Diversion ersetzt werden. Das Magenband ist der einfachste bariatrische Eingriff mit der kleinsten Sterblichkeitsrate von 0.1%. Trotz relativ einfacher Operationstechnik verursacht das Magenband z.T. schwere Komplikationen, vor allem im Langzeitverlauf. 11 RESTRIKTION SCHLAUCHMAGEN MAGENV ERKLEINERUNG» « Dieser Eingriff verwandelt den Magen in einen dünnen Schlauch, der gerade einmal 1 bis 1½ dl fasst. Da ein Grossteil des Magens dabei entfernt wird, ist diese Operation der einzige bariatrische Eingriff, der nicht rückgängig gemacht werden kann. Der Schlauchmagen wirkt durch Restriktion einerseits, reduziert aber andererseits das Hungergefühl, indem die Anzahl Ghrelin produzierender Magenzellen vermindert wird. Ghrelin ist ein appetitsteigerndes Hormon. Der Gewichtsverlust liegt durchschnittlich bei 60% des Übergewichtes. Wenn ein Schlauchmagen versagt, kann er zu einem Magenbypass oder eine bilio-pankreatische Diversion umgebaut werden. Der Schlauchmagen ist technisch etwas anspruchsvoller als ein Magenband, mit einer Sterblichkeit von ca. 0.3%. Langzeitresultate liegen noch nicht vor. 12 RESTRIKTION UND LEICHTE VERDAUUNGSSTÖRUNG PROXIMALER ROUX-Y-MAGENBYPASS Der sog. proximale Magenbypass ist der weltweit häufigste bariatrische Eingriff. Dabei wird eine kleine Magentasche am Mageneingang von der Grösse einer Zündholzschachtel vom Restmagen abgetrennt. Der Dünndarm wird unterbrochen und eine Schlinge von 150 cm Länge wird mit der kleinen Magentasche verbunden mittels Klammerapparat und grösstenteils durch Handnaht. Eine zweite solche Naht verbindet den von der Nahrungspassage ausgeschlossenen Restmagen, den Zwölffingerdarm und die ersten 75-100 cm des Dünndarmes mit der hochgezogenen Schlinge, sodass die Verdauungssäfte auf dieser Höhe zum Nahrungsbrei gelangen. Der Magenbypass beschleunigt die Nahrungspassage und führt dadurch zu einer früheren Sättigung, er schränkt die Verträglichkeit hochkalorischer Speisen ein und verursacht eine Geschmacksverfeinerung, die die Wahl gesunder kalorienarmer Kost erleichtert. Der Magenbypass ist eine Operation mit einem Anästhesie-und Operationsrisiko zwischen Magenband und komplexer Eingriffe wie biliopankrea tische Diversionen und dem sog. distalen Magenbypass, das Sterblichkeitsrisiko schwankt zwischen 0,2–0,5 %. Im Vergleich zum Magenband hat der Magenbypass mehr Frühkomplikationen, aber mit 8% deutlich weniger Reoperationen. 13 VERDAUUNGSSTÖRUNG DISTALER ROUX-Y-MAGENBYPASS Diese Operation ist ein typischer Revisionseingriff bei Patienten mit ungenügendem Gewichtsverlust nach proximalem Magenbypass, wenn alle übrigen Massnahmen wie Ernährungsberatung, Psychotherapie und Sport versagt haben. Die Länge des Dünndarms, die in Kontakt mit der Nahrung kommt, wird auf die Hälfte reduziert. Ein Teil der Speisen verlässt den Körper unverdaut. Er darf nur durchgeführt werden, wenn die Restriktion minimal ist, der Patient also recht grosse Essportionen zu sich nehmen kann. Durch Hinzufügen der Malabsorption wird die Wirkung des proximalen Magenbypasses verstärkt und die Patienten nehmen bis zu 74 % des Übergewichtes ab. Der distale Magenbypass ist ein komplexer Eingriff mit einer Sterblichkeit von 1% und im Vergleich zum proximalen Magenbypass doppelt so hoher Komplikationsrate. 14 VERDAUUNGSSTÖRUNG BILIO-PANKREATISCHE DIVERSION Es sind die wirksamsten und gleichzeitig gefährlichsten bariatrischen Eingriffe. Obwohl die Nahrungsmenge kaum eingeschränkt wird, kann der operierte Patient davon nur ca 40 % verdauen, der Rest verlässt den Körper unverdaut im Stuhl. Diese Operationen ersetzen die Krankheit Adipositas durch die ebenfalls chronische Krankheit des sog. «Kurzdarm-Syndroms». V.a. Eiweisse und Fette können nur beschränkt verdaut werden, aber natürlich auch verschiedene und insbesondere fettlösliche Vitamine und Spurenelemente, sodass eine zwingend lebenslängliche Substitution mit einem Multivitamin, 3 Tabletten Calcium und Vitamin D, je 1 Kapsel Vitamin A+E täglich und regelmässige Spritzen von Vitamin B12 und Vitamin D nötig sind, je nach Laborwerten ausserdem Eisen, Zink und Magnesium zusätzlich. Ohne die Supplementation kommt es garantiert zu Mangelzuständen. Bezahlt werden von der Krankenkasse dabei nur die Calcium und Vitamin D Tabletten, allenfalls noch das Vitamin B12 sowie Eisen, Zink und Magnesium, die teuren Vitamine und die ebenfalls teure eiweissreiche Kost sind zu Lasten des Patienten. Nicht zuletzt wird auch die Aufnahme von Medikamenten eingeschränkt bzw. unsicher und benötigt entsprechende Anpassungen der Dosis. Belohnt werden diese Patienten aber mit einem durchschnittlichen Gewichtsverlust von über 70 % des Übergewichtes, der dann über Jahrzehnte gehalten werden kann. 15 MALABSORPTION BILIO-PANKREATISCHE DIVERSION MIT DUODENAL SWITCH Malabsorptionsoperationen sind wenig verbreitet infolge ihrer Komplexi– tät, ihrer im Vergleich hohen Komplikationsrate und einer Sterblichkeit von 1,1 %. Der Patient muss optimal kooperieren sowohl für die Einnahme der Supplementation wie für die regelmässigen lebenslänglichen Nach kontrollen inkl. Laborwerten. Als Nebenwirkung sind gehäufte, klebrige, extrem übelriechende Stühle und Blähungen zu erwähnen, ausserdem kann ein sehr spezieller Mund- und Körpergeruch auftreten, der Beziehungen beeinträchtigen kann. Ohne Supplementation kommt es zur Eiweissmangelernährung mit Muskelabbau, Blutarmut, Knochenabbau mit gehäuften Knochenbrüchen, Nierensteinen, Vitamin- und Spurenelementmangel mit Müdigkeit, Leistungsschwäche, Haarverlust. Diese Liste enthält nur die wichtigsten und häufigsten Symptome. Die bilio-pankreatische Diversion mit duodenal switch verbindet die Komplikationen des Schlauchmagens und des Magenbypasses. Dagegen ist der Wiederanstieg des Körpergewichtes der geringste aller bariatrischer Eingriffe. Er ist dann immer Folge eines grossen Konsums von Kohlehydraten wie Zucker, Brot, Pasta etc., die problemlos verdaut werden können. 16 7 . RISIKEN UND NEBENWIRKUNGEN GENERELL BEI ÜBERGEWICHTSOPERATIONEN Die Risiken bariatrischer Eingriffe sind abhängig vom Gesundheitszustand der Patienten und insgesamt als tief einzuschätzen. Wir sprechen von 5% Komplikationen und 1% schweren Komplikationen. Die nachfolgende Auflistung von Komplikationen und Nebenwirkungen ist sehr ausführlich und dem Beipackzettel von Medikamenten angeglichen. • 17 Sie sind allen bariatrischen Eingriffen gemeinsam: Eine heftige allergische Reaktion auf Narkosemittel oder Latex; Lagerungsschäden durch Druck auf Haut-/Gewebe-/Nerven; bei Einlage eines Harnblasenkatheters Verletzung der Harnröhre mit dem Risiko einer späteren Striktur (Verengung, operative Korrektur nötig); Verletzung der Milz (was zur Entfernung derselben führen kann); starke Blutung (kann Bluttransfusionen nötig machen oder eine erneute Operation zur Blutstillung); Weitere Blutungsursachen sind eine Verletzung von Milz und/oder Leber oder eine Blutung auf Höhe des Trokareinstiches; Infektion (medikamentöse Behandlung und/oder Drainage (Ableitung) des Eiters oder des Abszesses im Bauch, kann auch in Form einer Lungenentzündung (Pneumonie) auftreten oder als Harnwegsinfekt (Zystitis); Thrombose und Embolie (Blutgerinnsel in den Venen, die Lungengefässe verschliessen können (=Embolie), die häufigste Todesursache nach bariatrischen Operationen). Diese Liste umfasst nur die häufigsten Frühkomplikationen im Zusammenhang mit bariatrischen Eingriffen oder anderen grösseren Bauchoperationen. • Die Lungenembolie ist Hauptgrund für die erwähnte Sterblichkeit von durchschnittlich 0.3%. Je nach Publikation tritt sie in 0 bis 3.3% nach dem Eingriff auf. Die Prävention umfasst einen Nikotinstopp von wenn möglich 2 Monaten vor dem Eingriff, das Absetzen der Verhütungspille 1 Monat vor der Operation, eine rasche Mobilisation des Patienten ab 2 Std nach dem Eingriff, manchmal dynamische Kompressionsstrümpfe während der Anästhesie und einige Stunden im Aufwachraum/ Intermediate Care (IMC), eine medikamentöse Prophylaxe mit Spritzen während des Spitalaufenthaltes und bis 3 Wochen danach. • Der oberflächliche Infekt der Trokareinstiche ist mit unter 1% relativ selten, im Gegensatz zu den grossen Bauchschnitten der offenen Chirurgie, wo es in 10-15% zur Infektion kommt. Auf Höhe des Trokareinstiches entsteht eine lokale Entzündung mit Rötung, Schwellung, Schmerzen und schliesslich Eiteraustritt. Die Behandlung ist einfach, zur Abheilung benötigen diese Wunden aber länger als die üblichen 1-2 Wochen und das kosmetische Resultat ist schlechter. GENERELLE RISIKEN • Die Trokarhernie (Bruch bzw. Austritt von Bauchinhalt in den Trokar kanal) ist mit 0 bis 1.8% wesentlich seltener als der Narbenbruch nach einer Laparotomie (Bauchschnitt) mit bis zu 24%. Ungewöhnlich starke Wundschmerzen lokal und eine Darmpassagestörung können darauf hinweisen, die Diagnose wird dann mittels Ultraschall oder Computer-Tomographie gestellt. Die Behandlung ist chirurgisch. • Ein ungenügender Gewichtsverlust ist in ca. 25% der Fälle zu beklagen und meist Folge schwerer häufig psychisch bedingter Ernährungsstörungen. Diese lassen sich mit kognitiver Verhaltenstherapie psychotherapeutisch angehen. Der Magenbypass erlaubt den Verlust von durchschnittlich 40-60% des Übergewichtes. Ein erneuter Gewichtsanstieg ist 2-3 Jahre nach dem Eingriff obligat. Dieser „Rückfall“ lässt sich mit Einhalten der Empfehlungen für eine gesunde Ernährung, genügend Bewegung etc. deutlich einschränken. Die sog. „Todsünden“ sind: Süssgetränke (machen alle dick, auch künstlich gesüsste und Fruchtsäfte), regelmässiger Alkoholkonsum („Aperitiv“, steigert den Appetit), Snacking (den ganzen Tag kleine Häppchen essen ergibt sehr viele Kalorien…), Bewegungsmangel (Bewegung gehört zum Leben). In seltenen Fällen ist die erneute Gewichtszunahme auf technische Probleme zurückzuführen wie Dilatation (Vergrösserung einer Magentasche oder des Schlauchmagens). Eine operative Korrektur ist möglich, aber mit höherer Komplikationsrate behaftet. • Steine in der Gallenblase (Cholezystolithiasis) treten in bis zu 38% der bariatrisch operierten Patienten auf. Falls schon vor Bariatrie Gallekoliken auftreten, erfolgt die Cholezystektomie (Entfernung der Gallenblase) gleichzeitig zur bariatrischen Operation. Die Cholezystektomie hat jedoch spezifische Komplikationen wie Gallefistel, Verletzung der Gallengänge sowie alle übrigen nicht spezifischen Komplikationen von Bauchoperationen. Bestehen Gallenblasensteine vor dem bariatrischen Eingriff ohne Beschwerden, erscheint ein Zuwarten mit der Cholezystektomie vertretbar. Kommt es im weiteren Verlauf zu Symptomen, kann die Gallenblase nach erfolgtem massivem Gewichtsverlust sehr viel einfacher und mit geringerem Risiko entfernt werden. Gleichzeitig lassen sich dann auch innere Bruchpforten kontrollieren und ggf. schliessen. Steine im Hauptgallengang zwischen Leber und Zwölffingerdarm (Hepatocholedochus), die vor Bypassverfahren vermutet werden oder schon vorliegen, müssen dagegen zwingend vor der Operation entfernt werden, da der endoskopische Zugang (Magenspiegelung, endoskopisch retrograde Cholangiographie und Papillotomie ERCP) durch die Operation stark erschwert wird. 18 SPEZIFISCHE RISIKEN MAGENBAND SCHLAUCHMAGEN Die spezifischen Frühkomplikationen des Magenbandes sind: Hauptkomplikationen sind Blutungen der sehr langen Klammernaht und die Fistelbildung v.a. auf Höhe des Mageneinganges. Weniger gefährlich ist die Dysphagie (Schluckstörung) unmittelbar nach dem Eingriff, der Reflux des Mageninhaltes in die Speiseröhre, die längerfristig auftretende Dilatation (Erweiterung) des Magenschlauches und der erneute Gewichtsanstieg. • Akuter Magenverschluss (bis hin zur Nekrose (Absterben) der Magentasche, die dann entfernt werden muss); Infektion des Ban– des oder des Reservoirs unter der Haut (das dann entfernt werden muss); Perforation des Magens (eine unerwünschte Eröffnung des Magens während der Operation wird mit Naht verschlossen, oder sie führt – falls nicht erkannt – im weiteren Verlauf zu einer Peritonitis (Bauchfellentzündung), die eine notfallmässige Reoperation erfordert); Magenentleerungsstörung. • Spätkomplikationen des Magenbandes sind: Einbruch des Bandes in den Magen als Folge einer übertriebenen Engstellung oder einer Druckerhöhung durch Verrutschen des Bandes (sog. Slippage); Erweiterung (Dilatation) der Magentasche oder – schlimmer – der unteren Speiseröhre; Fehlfunktion von Reservoir oder Verbindungsschlauch zum Magenband (Kippen des Reservoirs, Abbruch des Verbindungsschlauches oder Leckage mit Austritt der Kochsalzlösung); saurer Reflux aus der Magentasche in die Speiseröhre mit Speiseröhrenentzündung; Dünndarmverschluss (Ileus) durch den Verbindungsschlauch. Auch diese Liste ist inkomplett und umfasst nur die gängigsten Spätkomplikationen des Magenbandes. 19 • Die Fistel auf Höhe der Klammernahtreihe beim Mageneingang ist mit durchschnittlich 2.3% deutlich häufiger als beim Magenbypass. Dies wird auf den hohen Druck im Magenschlauch zurückgeführt, der gleichzeitig auch erklärt, warum diese Fisteln extrem schwierig zu verschliessen sind und über Monate persistieren können. • Früh-Blutungen betreffen vorzugsweise die lange Klammernaht und sind mit ca. 4.8% relativ häufig. • Die stenosierende Klammernaht liegt meist in der Mitte des Magenschlauches und kann Grund für eine oberhalb davon auftretende Fistel sein, da der Druck im Eingangsbereich des Magenschlauches zusätzlich ansteigt. Sie muss analog zur gastrojejunalen Stenose mit Ballon dilatiert werden, wobei dies nicht immer genügt, sodass dann eine chirurgische sog. Seromyotomie nötig wird (längliches Aufschneiden des Magenschlauches unter Schonung der Schleimhaut, damit er auseinanderklafft und dehnbar wird). Der Patient verspürt typischerweise Schmerzen beim Schlucken (Dysphagie) und klagt über Speichelerbrechen. SPEZIFISCHE RISIKEN MAGENBYPASS UND EINGRIFFE ZUR VERDAUUNGSSTÖRUNG (MALABSORPTION) Früh-und Spätkomplikationen des Magenbypasses: • Die Dysphagie kann initial auch Folge einer Einblutung in die Magenwand oder anderweitiger lokaler Schwellung sein und verschwindet dann rasch spontan. • Reflux vom Schlauchmagen in die Speiseröhre ist häufig und erneut wird der hohe Druck im Magenschlauch dafür verantwortlich gemacht. Ca. 25% der Patienten benötigen deswegen dauerhaft Protonen Pumpen Hemmer zur Säureblockade. Bei starkem Reflux lässt sich der Schlauchmagen in einen Magenbypass verwandeln. Bei adipösen Patienten mit chronischer Refluxkrankheit ist der Magenbypass einem Schlauchmagen eindeutig vorzuziehen. • Die Dilatation (Erweiterung) des Schlauchmagens kann Folge sein eines von Anfang an zu weit gewählten Schlauchdurchmessers. Ein idealer Durchmesser konnte bisher aber nicht definiert werden. Diese Dilatation ist eine der Ursachen für eine spätere erneute Gewichtszunahme, die in ein von zwei Fällen beobachtet wird. Fisteln sind die zweithäufigste Todesursache, glücklicherweise mit weniger als 1% eher selten. Sie treten v.a. auf Höhe der abgetrennten Magentasche auf bzw. auf Höhe der Verbindung dieser Tasche mit dem Dünndarm. Diese Nähte werden am Schluss der Operation systematisch mit Methylenblau (Farblösung) unter Druck auf Dichtigkeit geprüft. Auch wenn sie zu diesem Zeitpunkt dicht erscheinen, garantiert das noch nicht die Abheilung der Nähte, die noch Tage nach der Operation aufgehen können, was zur Peritonitis (Bauchfell– entzündung) führt und i.d.R. einen erneuten Eingriff zur Reinigung und Drainage nötig macht. Alarmzeichen sind: Eine andauernde Tachykardie (Herzjagen) von mehr als 120 Schlägen pro Minute; zunehmende Bauchschmerzen; Atemnot; Fieber. Sie sind die typischen Zeichen einer möglichen Nahtinsuffizienz (Fistel) und führen sofort zu Abklärungen oder gleich zur Reoperation, wenn die Fistel wahrscheinlich scheint. Treten Fisteln spät auf oder ist der Patient „stabil“, kommen gelegentlich weniger invasive Verfahren in Frage mittels Magenspiegelung, Applikation von Clips, Fibrinkleber, Abdichten der Fistelöffnung mit einem beschichteten Stent (Prothese), oder auch nur mit radiologisch gesteuerter Drainage einer Eiteransammlung. 20 SPEZIFISCHE RISIKEN • Frühblutungen treten meist innerhalb des operierten Magens und Dünndarmes auf, seltener ausserhalb als sog. „innere“ Blutung in die freie Bauchhöhle. Sie finden sich i.d.R. auf Höhe der Klammernähte, weniger häufig auf Höhe von Handnähten. Klinisch kommt es zur Tachykardie (Herzjagen), Blutdruckabfall, evtl. blutigem Erbrechen oder blutigem Durchfall. Diese Blutungen stehen meist von selbst, sie können das Absetzen der Blutverdünnung (zum Schutz gegen Thrombosen/Embolie) nötig machen und Bluttransfusionen. Zuweilen wird auch eine Magenspiegelung durchgeführt zur Unterspritzung der Blutungsquelle mit Adrenalin oder zur Clip-Applikation. Eine chirurgische Revision ist die Ausnahme bei instabilem Patienten unter Bluttransfusionen. Spätblutungen sind typisch für ein sog. Anastomosen-Ulcus (vgl. unten) und sie werden mit Nikotinstopp, Absetzen von gewissen Schmerzmitteln (nicht steroidale Antirheumatica), Medikamenten (Protonen Pumpen Hemmer), Magenspiegelung und – falls erfolglos – durch Ausschneiden und Neuanlage der Naht behoben. • Die gastrojejunale Stenose (Verengung der Naht zwischen Magen tasche und hochgezogenem Dünndarm) wird mit 0-20% angegeben, ist mit der hier vorgestellten Technik mit 1-2% aber eher selten. Sie kann Folge von Nikotinkonsum, einer Mangeldurchblutung des genähten Gewebes, eines übermässigen Wundzuges der hochgezogenen Darmschlinge oder des Einsatzes von zirkulären (runden) Klammernahtapparaten mit kleinem Durchmesser sein. Sie tritt typischerweise 4 bis 8 Wochen nach der Operation auf und manifestiert sich durch wiederholtes Erbrechen, einer Dysphagie (Schmerzen beim Schlucken), Reflux aus der Magentasche in die Speiseröhre (Aufstossen) und kann bis zur kompletten Unverträglichkeit fester Speisen führen. Die Behandlung besteht in einer oder mehreren Magenspiegelungen mit Aufdehnen der Verengung mittels aufblasbarem Ballon. Die Komplikationsrate dieser Ballondilatation(en) beträgt ca. 3% (Blutung, Nahtruptur). Die Chirurgie bleibt den seltenen Stenosen vorbehalten, die auf die Ballondilatation nicht ansprechen (0.05%). • Die Überblähung des ausgeschlossenen Restmagens ist eine seltene aber sehr gefährliche Komplikation, die zur Sprengung von Klammernaht oder zur Nekrose (Absterben) des Magens führen kann, der notfallmässig chirurgisch oder radiologisch gesteuert entlastet werden muss. Die klinischen Zeichen entsprechen denjenigen der Fisteln, die Diagnose erfolgt durch Computer-Tomographie. Eine vorbeugende Drainage des ausgeschlossenen Restmagens ist bei älteren Patienten, bei Superadipositas (BMI>50), schweren Diabetikern und bei Revisionseingriffen zu diskutieren. • Das Anastomosen-Ulcus („Naht-Geschwür“) ist ein Schleimhaut-De fekt in der Nähe oder auf der Naht zwischen Magentasche und Dünndarm und tritt zwischen 0.6 und 16% der Fälle auf. Ursache sind Nikotinkonsum, regelmässige Einnahme von Schmerzmitteln (nicht steroidale Antirheumatica), Mangeldurchblutung der genähten Gewebe, Fremdkörper wie Klammern, nicht auflösbares Nahtmaterial, eine grosse Magentasche mit vermehrter Säureproduktion, Fisteln zwischen dieser Tasche und dem ausgeschlossenen Restmagen sowie eine Infektion mit Helicobacter pylori (der vor der Operation 21 SPEZIFISCHE RISIKEN gesucht und ggf. behandelt wird). Das Ulcus verursacht Schmerzen und manchmal Spätblutungen. Die Diagnose erfolgt mittels Magenspiegelung, zur Behandlung werden Medikamente (Protonen Pumpen Hemmer) eingesetzt, eine chirurgische Behandlung ist selten nötig. • Innere Brüche (Hernien) werden in 0 bis 5% nach bariatrischer Chi– rurgie beschrieben. Die Technik des Bypasses kreiert Lücken in den Mesenterien („Darmaufhängeband“), durch die Dünndarmschlin- gen durchschlüpfen können. Bestenfalls führt dies zu unregelmässig auftretenden krampfartigen Bauchschmerzen bis hin zum Dünn- darmverschluss, im schlimmsten Fall zur Nekrose (Absterben) des fast gesamten eingeklemmten Dünndarmes mit katastrophalen Fol– gen für den Patienten. Diese Lücken werden daher routinemässig mit nicht auflösbarer Naht oder mit Klammern verschlossen. Durch den nachfolgenden massiven Gewichtsverlust können jedoch sehr kleine Lücken grösser werden, sodass innere Brüche möglich blei- ben. • Das Früh-Dumping Syndrom tritt bei 25 bis 75% der Magenbypass– patienten auf nach raschem Konsum v.a. von zucker- und weniger fetthaltigen Speisen. Es manifestiert sich als Herzjagen, Blutdruck abfall, kaltem Schweiss, Aufstossen, Übelkeit und Schwäche, dauert 5-10 Minuten und erinnert stark an die Symptome der Seekrankheit. Durch die relative Unverträglichkeit hochkalorischer Speisen trägt Dumping zum Gewichtsverlust bei. • Das Spät-Dumping Syndrom (übermässiger Abfall des Blutzuckers) ist deutlich seltener und wird gelegentlich nach erfolgtem Gewichtsverlust beobachtet. Ursache sind vorübergehend zu hohe Blutspiegel an Insulin. Typischerweise klagen die Patienten ca 1 ½ -3 Stunden nach der Mahlzeit über Unterzuckerung, Schwitzen, Zittern, extreme Müdigkeit. Die Behandlung umfasst Ernährungsberatung evtl. ergänzt durch ein Medikament (Acarbose). Genügt dies nicht, kann die initial vorhandene Restriktion mit der Platzierung eines Magenbandes um die Magentasche wiederhergestellt werden. Eine weitere Option sind Hormonspritzen (Octreotid). In Extremfällen führen manche Zentren auch die Entfernung eines Teils oder gar der kompletten Bauchspeicheldrüse durch, wodurch ein Teil der Patienten aber insulinpflichtige Diabetiker werden. Schliesslich wird in sehr seltenen Fällen der Bypass zur normalen Anatomie rückoperiert, was aber i.d.R. zur erneuten Gewichtszunahme führt. • Stuhl-Passagestörungen (Durchfall oder vermehrter Windabgang) sind in bis zu 8% schon vor der Operation vorhanden und anschliessend in bis zu 46%. Sie sind selten behandlungsbedürftig, zuweilen kommen zumindest vorübergehend Medikamente zum Einsatz. Manchmal findet sich als Ursache eine Lactose (Milchzucker-)-Unverträglichkeit oder andere häufig vorbestehende Nahrungsmittelunverträglichkeiten, die dann diätetisch behandelt werden. Eine Fehlfunktion der Bauchspeicheldrüse (Pankreas-Dyssynchronie) ist auch möglich und wird medikamentös behandelt. Übelriechender Durchfall (Fettstuhl) ist eher die Domäne der Malabsorptionseingriffe. Verstopfung findet sich v.a. beim Magenband. 22 SPEZIFISCHE RISIKEN • 23 Vitamin- und Spurenelementmangel sind klassisch nach Malabsorptionseingriffen. Beim Magenbypass fehlen relativ häufig Eisen, Calcium und Vitamin D, Folsäure und Vitamin B12, gelegentlich auch Vitamin A. Nicht selten sind diese Mangelzustände vorbestehend und werden erst in den Voruntersuchungen zum Magenbypass ent– deckt und korrigiert. Die Patienten riskieren dadurch Osteoporose (Knochenabbau) und Urolithiasis (Nierensteine), Blutarmut (Anämie), Hautveränderungen und Störungen der Nervenfunktion(en). Daraus ergibt sich der Bedarf nach jährlichen Nachkontrollen inkl. der Laborkontrolle von Vitaminen, Spurenelementen und Hormonen sowie eine möglichst lebenslange Versorgung mit Multivitaminen und Calcium. Menstruierende Frauen benötigen ausserdem häufig Eisentabletten. 8 . PATIENTENMANAGEMENT DER WEG BIS ZUR OPERATION Sprechstunde • Der Entschluss zur chirurgischen Behandlung wird nach einem standardisierten Verfahren interdisziplinär gefasst (Absprache zwischen den verschiedenen beteiligten Spezialisten). Jeder Patient wird dabei individuell besprochen. Die Spezialisten stellen die Untersuchungsresultate vor, besprechen Pro und Contra einer Operation, wählen schliesslich die optimale Operationstechnik und das dazu passende Spital. Abklärungen vor der Operation Patienteninformation / Aufklärung • • • • Abgabe einer schriftlichen Dokumentation an den Patienten betreffend Art des Eingriffs, mögliche Komplikationen, die Veränderungen im postoperativen Essverhalten und die Organisation der Nachkontrollen. Schriftliche Einwilligungserklärung des Patienten (Written Informed Consent) im Wissen um Vor- und Nachteile sowie Risiken und Langzeitverlauf des operativen Eingriffs. Ausserdem Einwilligung zu einer regelmässigen und lebenslangen Nachkontrolle (mindestens 5 Jahre) im bariatrischen Netzwerk eines anerkannten Zentrums. Die Operation wird erst geplant nach Abschluss der multidisziplinären Abklärung. Einhaltung einer mindestens 3-monatigen Bedenkfrist von der ersten Konsultation bis zum Eingriff. Schriftliche Einwilligung des Patienten in die Qualitätskontrolle gemäss der Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der Chirurgie (AQC). Wie vor jeder Operation wird der physische und psychische Gesundheitszustand eines Patienten vor einem möglichen Eingriff geprüft. Gewisse minimale Abklärungen sind vorgeschrieben, je nach Gesundheitszustand sind zusätzliche Untersuchungen nötig. Minimale Abklärungen • • • • • • Routine-Untersuchungen wie vor anderen «grossen» Baucheingriffen (Vorgeschichte, körperliche Untersuchung, Labor, Ultraschall) und Mikronährstoff-Übersicht. Abklärungen zum gegenwärtigen Gesundheits- und Ernährungszustand (Begleiterkrankungen). Ernährungsberatung: Ernährungsgewohnheiten, Essstörungen, Information zu Veränderungen im Essverhalten nach der Operation. Psychiatrisches/psychosomatisches Konsilium. Magen-/Zwölffingerdarm-Spiegelung inkl. Suche nach einer Infektion mit Helicobacter pylori und Behandlung derselben (Antibiotica). Optimierung der Therapie von Begleiterkrankungen zur Risikoverminderung des Eingriffs. 24 PATIENTENMANAGEMENT WELCHE OPERATION PASST ZU MIR? Optionale Abklärungen (in Abhängigkeit des Risikoprofils) • • • • • • • • 25 Narkose-Risiko: EKG (Herzkurve), Belastungs-EKG, Röntgenbild des Brustkorbes, Lungenfunktion, nächtliche Pulsoxymetrie (Sauerstoffmessung am Finger). Radiologische Abklärung der Speiseröhrenfunktion. pH-Manometrie (Säurebelastung und Druckverhältnisse in der Speiseröhre). Spiro-Ergometrie (Atemtest beim Velofahren). Echokardiographie (Herzultraschall), Koronarangiographie (Herzkatheter). Pneumologische Abklärung/Schlaflabor (Schlaf-Apnoe- und Adipositas-Hypoventilations-Syndrom, d.h. Atemaussetzer nachts und ungenügende Atmung). Körper-Fettmasse (Impedanz-Analyseverfahren, DEXA), Knochendichtemessung (DEXA), Energieumsatzmessungen (indirekte Kalorimetrie). komplexe Laboruntersuchungen (Leptin, Ghrelin, GLP-1, PYY, GIP, u.a. im Rahmen von Studien). Da es zum jetzigen Zeitpunkt noch zu wenige wissenschaftlich «bewiesene» Daten zur Zuteilung eines bestimmten Patienten zu einer bestimmten Operationsart gibt, liegt die Indikationsstellung (Auswahl der Operationstechnik) beim operierenden Chirurgen nach Rücksprache mit seinem multidisziplinären Adipositas-Team. Faktoren, die u.a. diesen Entscheid beeinflussen, sind: BMI, Alter, Geschlecht, Körperfett-Verteilung, Vorliegen von Diabetes mellitus oder Dyslipidämie (erhöhte Blutfette), Binge Eating Disorder (Ess-Attacken), Hiatushernie (Zwerchfellbruch), gastro-ösophageale Refluxkrankheit (andauerndes saures Aufstossen), tiefer IQ, Erwartungen/Präferenzen des Patienten. Eine möglichst breit abgestützte und sorgfältige Indikationsstellung ist für die Qualität des Resultates der Operation essentiell und sollte im Operationsbericht ausgeführt werden. Wenn immer technisch möglich, sollte die laparoskopische (Videokontrollierte) der offenen Technik vorgezogen werden. PATIENTENMANAGEMENT WO DARF OPERIERT WERDEN? MEIN AUFENTHALT IM SPITAL Bariatrisch-chirurgische Eingriffe dürfen nur in Adipositas-Zentren durchgeführt werden, die von der SMOB anerkannt sind. Dabei unterscheidet man sog. bariatrische Primär- und Referenzzentren. In der Regel sind Sie vier bis fünf Tage im Spital. Während des Spitalaufenthaltes dreht sich alles um Ihre Sicherheit. Beim Eintritt werden eine Reihe von Vorkehrungen getroffen, welche die Risiken mindern und eine rasche Genesung nach dem Eingriff ermöglichen sollen: Primärzentren dürfen sog. etablierte Basiseingriffe durchführen: • Vertikale Gastroplastik (Vertical Banded Gastroplasty; VBG). • Magenband (Adjustable Gastric Banding, AGB). • Schlauchmagen (Magenverkleinerung, Sleeve Gastrectomy, SG). • Proximaler Roux-Y Magen-Bypass (Gastric Bypass, RYGBP; alimentärer Schenkel 150 cm). Referenzzentren dürfen zusätzlich sog. komplexe Eingriffe durchführen: • Bilio-pankreatische Diversion (Bilio-Pancreatic Diversion, BPD). • Bilio-pankreatische Diversion mit Duodenal Switch (BPD-DS). • Zweizeitiges Vorgehen (Ersteingriff Schlauchmagen, Zweiteingriff Duodenal Switch, oder proximaler Magen-Bypass). • Re-Do-Operationen (Verfahrenswechsel). • Re-Do-Operationen nach Antireflux-Chirurgie. • Revisions-Operationen. • • • • • • • Antibiotika-Prophylaxe (Vorbeugung von Infekten) in gewichtsadaptierter Dosierung. Ulkus-Prophylaxe (Vorbeugung von Stress-Geschwüren). Thromboembolie-Prophylaxe (Vorbeugung von Blutgerinnseln in Venen und Verstopfung von Lungengefässen) in risiko- und gewichtsadaptierter Dosierung. Früh-Mobilisation (Aufstehen), Physiotherapie. Ernährungsberatung: Kostaufbau, Veränderungen im langfristigen Essverhalten. Medikation bei Klinikentlassung: Thromboembolie-Prophylaxe (Blutverdünnung), Ulkus-Prophylaxe (Säureblocker), MikronährstoffSubstitution (Multivitamin), Schmerzreserve. Termine für Nachsorge organisiert. Eingriffe in Evaluation (Liste im Anhang) dürfen nur im Rahmen von Studien erfolgen. Die vollständigen Angaben über die Voraussetzungen für die Anerkennung der Adipositaszentren, ihre Einteilung in Primär-und Referenzzentren, und über die Wirkungsmechanismen der etablierten (anerkannten) bariatrischen Operationen finden Sie im Anhang. 26 PATIENTENMANAGEMENT NACH DER OPERATION Nach der Operation werden Sie rasch viel Gewicht verlieren. Während dieser Zeit sind häufigere Nachkontrollen nötig, um Ihren Gesundheitszustand zu prüfen und Mangelzuständen vorzubeugen. Später genügen i.d.R. einmal jährliche Kontrollen. • • • • • • 27 Regelmässige und lebenslange (mindestens über 5 Jahre) Nachkontrollen im bariatrischen Netzwerk eines anerkannten Zentrums. Verhindern von Mangelzuständen, sowohl in der Phase der raschen Gewichtsabnahme, wie in der Stabilisationsphase (Proteine, Vitamine, Spurenelemente). Anpassung der Therapie der gewichtsbedingten oder assoziierten Co-Morbiditäten (Blutdruckmittel, Blutzuckersenker). Medikamente: Multivitaminpräparat (inkl. Mineralien und Spurenelemente) langfristig bei Magenband, Schlauchmagen und proximalem Magen-Bypass, lebenslang bei malabsorptiven Eingriffen. Nach Verfahren mit einer malabsorptiven Komponente ist die Therapie mit Antidepressiva, Antipsychotika und Antikonvulsiva soweit möglich durch Serumkonzentrations-Messungen abzusichern. Regelmässige (jährliche) Laborkontrollen: Hämatologie (Blutbild), Gerinnung (INR), Chemie (Elektrolyte, Leberwerte, Nierenfunktion, Albumin, Glucose, HbA1c), Eisen-Status (Fe, Ferritin), Lipidstatus (Blutfette), Hormone ( T3, PTH), Vitaminstatus. Die Häufigkeit der Nachuntersuchungen ist abhängig vom Operationstyp: Restriktive Eingriffe • Bandfüllungen beim Magenband zur Anpassung des restriktiven Effekts durch ein Mitglied des Adipositas-Teams gemäss dem individuellen Gewichtsverlust des Patienten, der Anpassung an den restriktiven Effekt, sowie abhängig vom Typ des implantierten Bandes. • Magenband und Schlauchmagen: Nachkontrollen nach 1,3,6,9 und 12 Monaten, dann jährlich oder bei Bedarf. Proximaler Magen-Bypass • Nachkontrollen nach 1,3,6,(9),12,18 und 24 Monaten, dann jährlich oder bei Bedarf. Malabsorptive Eingriffe • Bilio-pankreatische Diversion mit/ohne Duodenal Switch und Magen-Bypass distal: Nachkontrollen nach 1,3,6,9,12,18 und 24 Monaten, dann halb-jährlich oder bei Bedarf. QUALITÄTSSICHERUNG QUALITÄTSSICHERUNG Die Qualitätssicherung ist Aufgabe der leistungserbringenden von der SMOB anerkannten Zentren. Diese verpflichten sich, Abklärung, Behandlung und Nachkontrollen gemäss den Richtlinien der SMOB durchzuführen. Sie erfassen laufend die Patientendaten mithilfe des Datensatzes der AQC (Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der Chirurgie). Das behandelnde Team schafft die nötigen Strukturen für eine möglichst lückenlose Nachkontrolle. Ziel ist eine dokumentierte Nachkontroll-Rate durch Mitglieder des interdisziplinären Teams von 75 % über fünf Jahre. 28 9 . ANHANG Im Anhang sind die administrativen und medizinischen Richtlinien der SMOB aufgeführt. Die Voraussetzungen für die Anerkennung der Adipositaszentren werden detailliert aufgelistet. Dasselbe gilt für die Anforderungen an Behandlungsteam und Infrastruktur, nach denen die SMOB die Zentren in bariatrische Primär- und Referenzzentren einteilt. Die bariatrischen Operationen werden nach Wirkungsmechanismus und Komplexität eingestuft und die SMOB definiert, in welchen Zentren sie durchzuführen sind. Ein separates Kapitel erläutert Zweck und Ziele der psychiatrischen Abklärung und dafür empfohlene Fragebögen. Ausserdem finden sich im Anhang mehrere Tabellen. Diese definieren die Zeitintervalle für die Nachkontrollen, empfohlene Blutuntersuchungen, aber auch die Auswirkung bestimmter Mangelzustände. Ferner erläutern sie die Aufteilung der Patienten in Risikoklassen für Anästhesie und Chirurgie. Der Anhang ist für Patienten eher von sekundärer Bedeutung. Er garantiert dagegen, dass die hohen Qualitätsanforderungen an die Bariatriezentren eingehalten werden. Den genauen Wortlaut können Sie nachlesen unter www.smob.ch. 29
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