Ärztlicher Fragebogen anlässlich der Anmeldung zur Heimaufnahme (Bitte vor Heimaufnahme ausfüllen) Name, Vorname: Adresse: geboren am: 1. Bestehende Krankheiten /CD-10 Code (Bitte in Druckbuchstaben) 2. Welche von diesen ist entscheidend für den Antrag auf Heimaufnahme? 3. Hilfe ist erforderlich beim Gehen Aufstehen, zu Bett gehen Waschen Frisieren/Rasieren Ankleiden Essen Einnahme von Medikamenten Benutzen der Toilette sonstiges: Dauernd               Zeitweilig Nein                   4. Es besteht Urininkontinenz Stuhlinkontinenz     Desorientierung zur: Person   Zeit   Ort           Dauernd Motorische Unruhe   Bettlägrigkeit   Wahnvorstellungen   Weglauftendenzen         Zeitweilig         Nein          Ja 5. Liegen körperliche Behinderungen vor? Welcher Art? Ja Nein Ja Nein Hepatitis Ja Nein Staphylo-coccus aureus-Stamm (MRSA) Ja Nein 6. Besteht eine Suchtkrankheit? Welche? Nein 7. Gemütsstimmung, seelische Verfassung: 8. Bestehen ansteckende Krankheiten? Welche (z.B. TBC?): 9. Ist Diätkost erforderlich?_____________ Welche? 10. Welche Medikamente werden z.Zt. verabreicht? 11. Hinweise, Bemerkungen: Pflegestufe 0 (allgemeine Versorgung) Pflegestufe I (erhebliche Pflegebedürftigkeit) Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftigkeit) Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftigkeit) Härtefall___________________________________________________       Ort, Datum:_______________________ _____________________________________ Stempel und Unterschrift des Arztes