Antrag auf Mitgliedschaft - United Cheer Sports eV Dortmund

Antrag auf Mitgliedschaft
(bitte leserlich in DRUCKBUCHSTABEN ausfüllen)
Reichen Sie den vollständig ausgefüllten Antrag inkl. biometrischem Passfoto und einer Kopie vom
Personalausweis oder Geburtsurkunde ein.
Die Mitgliedschaft soll zum 01.
20
beginnen.
Biometrisches
Foto hier..
Vorname: _____________________
Nachname: ________________________
Strasse: ________________________________ Haus Nr. : ____________ PLZ und Ort:________________________________
geboren am: _____________________
geboren in:___________________________ Nationalität: ________________________
Telefon Nr.: _____________________ Mobil.: ____________________________ E-Mail:_________________________________
Bei Minderjährigen
(Angaben eines Erziehungsberechtigten)
Vor- und Nachname: ___________________________________________________ Mobil.: _______________________________
Festnetznummer: ___________________________________ E-Mail: _______________________________________________
Ich erkläre hiermit, dass ich für die Zahlungsverpflichtungen im Zusammenhang mit der Vereinsmitgliedschaft meines Kindes hafte
Datum:
______________________________________________________________
Unterschrift Erziehungsberechtigter
Mitgliedschaft
(Bitte zutreffendes ankreuzen)
Aktives Mitglied (Aufnahmegebühr 30€ fällig mit dem 1.Mitgliedsbeitrag)
Fördermitgliedschaft (min. 5€)
SilverSpirit Dancer (SD)
Steelers (SC)
Supreme (JC)
Silverlicious (JD)
Silver Smarties (PWC)
Dancing Smarties (PWD)
Normalbeitrag (20€)
Familienbeitrag (15€)
______________________________
Bitte Namen des Familienmitglieds eintragen
Sozialbeitrag (10€)
(Können wir nur gewähren wenn sie uns mit diesem Antrag eine Kopie von Ihrem Bescheid einreichen)
Vorheriger/s Verein /Team (nur Cheerleading/Cheerdance): _______________________________________________________
Mitglied bis zum: _____________________________________________________________________________________
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Stand 03.08.2016
Medizinischer Fragebogen
(bitte leserlich in DRUCKBUCHSTABEN ausfüllen)
Krankenkasse __________________________
Versicherungs Nr.: ___________________________
Wurden bisher Operationen durchgeführt
Nein
Ja, welche?:_________________________
Bisherige Bruchverletzungen ?
Nein
Ja, welche?:_________________________
Allergien?
Nein
Ja, welche?:_________________________
Sonstige Erkrankungen (z.B. Asthma, Diabetes, Epilepsie, orthopädische Leiden):
_________________________________________________________________________________________
Nehmen Sie Medikamente?
Nein
Ja, welche / wie oft: ______________________________
Im Notfall soll folgende Person benachrichtigt werden:
_________________________________________________________________________________________
Name
Telefonnummer
Mit meiner Unterschrift bestätige ich:




dass ich / mein Kind aktuell gesund ist und gesundheitlich in der Lage ist den Cheerleadingsport auszuüben.
die UCS e.V. Satzung und Beitragsordnung gelesen zu haben und diese anzuerkennen.
mein Einverständnis zur Speicherung und Verarbeitung meiner persönlichen Daten gemäß der
Datenschutzordnung.
mein Einverständnis zur Nutzung und Publikation gemachter Bild- und Tonaufzeichnungen für Vereinswerbezwecke
Mit meiner Unterschrift verpflichte mich:



zur regelmäßigen Teilnahme am Training, zu Auftritten und Vereinsveranstaltungen
Änderungen der pers. Daten wie Adresse Telefonnummern und /oder aktuelle Bescheide unverzüglich schriftlich
dem Verein bekannt zu geben unter [email protected] oder per Post an United Cheer Sports e.V. ,
Baroper Str. 377, 44227 Dortmund zu senden.
Zur pünktlichen Zahlung der monatlichen Mitgliedsbeiträge zum 01. eines jeden Monats, per Dauerauftrag und
unter Angabe des vollen Namens des Mitglieds und des Teamkürzels (s.oben) auf das Vereinskonto: United Cheer
Sports e.V. bei der Sparkasse Dortmund – IBAN: DE69 4405 0199 0911 0036 78 BIC: DORTDE33
Check Unterlagen
Biometrisches Foto
Datum: ___________
Kopie Personalausweis oder Geburtsurkunde
______________________________
Unterschrift Antragsteller/in
Kopie Bescheid
____________________________
Unterschrift Erziehungsberechtigter
Interner Vermerk: _____________________________________________________ Antrag genehmigt
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Stand 03.08.2016

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