Auftragsschein Diagnostiklabore Hämatologie

Patienten-ID
Datum:
Einsenderstempel und Unterschrift
Hämatologie, Hämostaseologie, Onkologie und
Stammzelltransplantation
Direktor: Prof. Dr. A. Ganser
Carl-Neuberg-Str. 1
30625 Hannover
Tel. 0511 532 3021
Fax: 0511 532 8041
Untersuchungsauftrag
Eingangsstempel:
ggf. Fax-nr. für Befundantwort:
Verdachtsdiagnose, Fragestellung
Splenomegalie: Ja □ Nein □ Hb:
Gewünschte Untersuchung:
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MCV:
Diagnostik
Leuko:
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Forschung
Thrombo:
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Studie________________
Zytologie Tel: 532-3766
FACS/Immunphänotypisierung Tel: 532-3766
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KM-Zytologie
Eisenfärbung
Differential Blutbild
Differential Knochenmark
Liquorzytologie
Sonstiges ____________
Molekulargenetik Tel: 532-3609
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Erstdiagnose AML (48h Diagnostik)
Rezidiv/Verlauf
FLT3-ITD
FLT3-TKD/D835
NPM1
CEBPA
IDH1
IDH2
DNMT3A ex23
t(8;21)
t(16;16, inv(16))
t(15;17)
t(9;11)
MLL-PTD
Zellen einfrieren
V.a. akute Leukämie
Lymphomdiagnostik (indolente NHL, CLL)
Haarzell-Leukämie
PNH-Diagnostik
CD4/CD8 Ratio
Immunstatus post-KMT
Sphärozytose Diagnostik (EDTA Blut)
CD34 Zellzahl (EDTA Blut)
HbF-Bestimmung (EDTA Blut)
Sonstiges __________________________
Material
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Heparin-KM (für FACS, Ausnahmen s.o., 10 ml)
EDTA-KM (für Zytologie und Molekulargenetik, 20 ml)
Heparin-Blut (für FACS, Ausnahmen s.o., 10 ml)
EDTA-Blut (für Zytologie und Molekulargenetik, 10 ml)
Haarwurzeln (15 Augenbrauenhaare, immer bei
AML Erstdiagnose)
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Erstdiagnose
Verlauf
Einverständniserklärung gemäß GenDG (nur bei molekulargenetischer Untersuchung außerhalb von Studien)
Einverständnis des Patienten/ der Patientin/ des gesetzlichen Vertreters
Mit meiner Unterschrift bestätige ich mein Einverständnis mit der geplanten genetischen Untersuchung, der Archivierung,
sowie ggf. Nutzung verbleibenden Untersuchungsmaterials für Forschungszwecke (pseudonymisiert). Ich bin einverstanden,
dass die Befunde über die gesetzliche Frist von 10 Jahren hinaus aufbewahrt werden. Ich bin damit einverstanden, dass für
Abrechnungszwecke ggf. Daten an eine Ärztliche Verrechnungsstelle weitergeleitet werden.
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Ort
Datum
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Unterschrift Patient/In/Vertreter
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Unterschrift verantw. Ärztin/Arzt
Minimale Resterkrankung (MRD)
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Screening
□
Follow-up
□ Tag 15 nach Induktion I
□ Regeneration nach Induktion I
□ nach Induktion II
□ nach Konsolidation I
□ nach Konsolidation II
□ nach Konsolidation III
□ Zeit nach Therapieende: ____________
□ Tag 30 nach alloTx
□ Tag 100 nach alloTx
□ 6 Monate nach alloTx
□ 9 Monate nach alloTx
□ 12 Monate nach alloTx
□ Zeit nach alloTx: _____________
Myeloproliferative Neoplasien (MPN)
□
Screening (JAK2 V617F, CALR, BCR-ABL)
□ BCR-ABL (qualitativ)
□ JAK2 V617F
□ Calreticulin
□ SETBP1 (aCML)
□ ASXL1
□ JAK2 exon12
□ MPL (W515)
MPN mit Eosinophilie
□ cKIT
□ FIP1L1-PDGFRa
Myelodysplastische Syndrome (MDS)
□
Screening (ASXL1 exon12, RUNX1, TP53, SF3B1, U2AF1, SRSF2)
□ ASXL1 exon12
□ RUNX1
□ TP53
□ SF3B1
□ U2AF1
□ SRSF2
Andere
□ BRAF (Haarzellleukämie)
□ CSF3R/G-CSFR (chronische Neutrophilenleukämie)

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