Institut für Pathologie Universität Bern Murtenstrasse 31 3010 Bern Tel: Zytologie Labor Zytologie Sekretariat Fax: Zytologie www.pathology.unibe.ch 031 632 32 03 031 632 87 42 031 381 34 26 Klinische Zytopathologie Einsender: Patient: Name Name : ______________________________ : Tel/Sucher : ______________________________ Vorname : Adresse Strasse : Plz/Ort : Plz/Ort : : Krankenkasse : EAN-Code : ZSR-Nr. 2 Versicherten-Nr : : männlich weiblich Geb.-Datum T Unterschrift: ambulant stationär Bitte Bericht per Fax: Fax-Nr: T M Rechnung an M J J J J Einsender/Spital Patient Kopie an: Name und vollständige Adresse angeben! Entnahmedatum: Bitte SCHNELLBEURTEILUNG - Telefonische Anmeldung 031 632 32 03 Bisherige Therapien: Medikamente Klinische Diagnose: Dauer der Krankheit: Bestrahlung Fragestellung: Zytostatika Frühere Untersuchungen Path.Uni Bern anderswo Nummern und Jahr, Institut (falls nicht Pathologie Uni Bern): MATERIAL: Organ / Lokalisation WICHTIG: Jedes Gefäss beschriften! Fixation:  Ausstriche: Feucht fixieren mit Cytostat 400.  Punktate: Möglichst viel Material nativ. Fixation für Spezialuntersuchungen: Bitte vor Entnahme telefonisch anfragen, Tel 031 632 32 03. Siehe auch http://www.pathology.unibe.ch Skizze: BITTE LEER LASSEN + Mikroskopischer Befund ++ +++ Schleim / Myxoidsubstanz / Kolloid Bakterien + Pilze Detritus / Nekrose Erythrozyten (frische / ausgewaschene) Neutrophile Granulozyten Eosinophile Granulozyten Lymphozyten Plasmazellen Makrophagen/Histiozyten Mesothelien/Schaumzellen Plattenepithelien Kernlose Plattenepithelien Kubische Zellen / Zylinderzellen Flimmerepithelien Schleimbildende Zylinderepithelien Urothelien Bindegewebs- / Fettzellen Telefon: Mitteilung/Diagnose: von: an: Dat.: Freigabe: Freigabedatum: Dokument1 G. Suter 11.08.2015 Doku Nr: Version: IP091 1.0 Seite 2 / 2