Beschluss zur Umsetzung des PSG II - AOK

62. Sitzung der Pflegesatzkommission im Freistaat Thüringen am 07.06.2016 – Beschluss
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Beschlussvorlage
Beschluss der Pflegesatzkommission gem. § 86 SGB XI im Freistaat Thüringen
zur Umsetzung des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes (PSG II)
hier: Umsetzung des Überleitungsverfahrens nach § 92c SGB XI
für teilstationäre Pflegeeinrichtungen
Präambel
Mit dem zum 01.01.2016 in Kraft getretenen PSG II hat der Gesetzgeber die Vertragsparteien nach § 85 SGB XI verpflichtet, zum 01.01.2017 die Vergütungssystematik in Thüringen für teilstationäre Pflegeeinrichtungen von derzeit drei Pflegestufen
auf fünf Pflegegrade umzustellen.
Grundlage für die Pflegesatzverhandlungen in 2016 bilden nach wie vor die Vorgaben der §§ 84 ff. SGB XI.
Gemäß § 92c SGB XI ist die Neuverhandlung der Pflegesätze ab 2016 geregelt. Dabei kann die Pflegesatzkommission nach § 86 SGB XI das Nähere für ein vereinfachtes Verfahren unter Einbezug eines angemessenen Zuschlags für die voraussichtlichen Kostensteigerungsraten bestimmen.
Sofern bis zu drei Monate vor dem 01.01.2017 keine neue Vereinbarung nach § 92c
geschlossen wurde, erfolgt gemäß § 92d SGB XI die alternative Überleitung der
Pflegesätze, die nach § 92e SGB XI (also mit Stichtagsregelung 30.09.2016) zu ermitteln sind. Dieses Verfahren wird in einem nachgelagerten § 92d-Verfahren gesondert geregelt und budgetneutral übergeleitet*.
Zur Umsetzung des vereinfachten Verfahrens nach § 92c SGB XI fasst die Pflegesatzkommission in Thüringen einvernehmlich nachstehenden Beschluss zur Umsetzung des PSG II.
Dieses Überleitungsverfahren wird im Rahmen der laufenden Entgeltverhandlungen 2016 umgesetzt.
*Die Pflegesatzkommission weist ausdrücklich darauf hin, dass die gesetzlich definierte alternative
Überleitung der bisherigen Pflegesätze nach §§ 92d SGB XI ff. in eine neue Vereinbarung zum Stichtag 30.09.2016 nicht im Interesse aller am Pflegesatzverfahren Beteiligten ist.
Beschluss der PSK Thüringen zur Umsetzung des Überleitungsverfahrens nach § 92 c SGB XI für teilstationäre Einrichtungen
Stand 07.06.2016
62. Sitzung der Pflegesatzkommission im Freistaat Thüringen am 07.06.2016 – Beschluss
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Umsetzung
1. Zeitraum:
Die Vertragsparteien verständigen sich darauf, dass in die bestehende Verhandlungssystematik nicht eingegriffen wird und der Vergütungszeitraum mindestens 12
Monate umfasst.
Damit wird eine dauerhafte Gleichstellung aller Vertragslaufzeiten vermieden, welche
ein für alle Vertragsparteien großes Umsetzungsproblem darstellen würde und somit
einen enormen Aufwand und Verhandlungsstau erspart.
2. Teilnahmemöglichkeit:
Dieses Verfahren gilt grundsätzlich für alle Thüringer teilstationären Pflegeeinrichtungen, unabhängig von der Laufzeit der jeweils bestehenden Vergütungsvereinbarung. Voraussetzung ist eine Antragstellung vor dem 30.09.2016 für das Verfahren
nach § 92c SGB XI.
Für Pflegeeinrichtungen, die einen solchen Antrag gestellt haben und im Zeitraum
01.10.2016 – 31.12.2016 eine neue Vergütungsvereinbarung abschließen, erfolgt die
Umstellung zum 01.01.2017 auf Grundlage der neu verhandelten Preise.
Sofern bis zu drei Monate vor dem 01.01.2017 keine neue Vereinbarung nach § 92c
geschlossen wurde oder kein Antrag nach den Absätzen 1 und 2 gestellt wurde, erfolgt gemäß § 92d SGB XI die alternative Überleitung der Pflegesätze, die nach
§ 92e SGB XI (also mit Stichtagsregelung 30.09.2016) zu ermitteln sind.
3. Mitteilung Bewohnerstruktur:
Nach § 92f SGB XI soll die Einrichtung der beteiligten Pflegekasse mitteilen, wie die
Aufteilung der maßgeblichen Anzahl der Bewohner entsprechend ihrer bisherigen
Einstufung in der Pflegeeinrichtung ist und durch geeignete Unterlagen die erheblich
eingeschränkten Alltagskompetenz gemäß Absatz 3 belegen.
Die Vertragspartner vereinbaren im Rahmen dieses § 92c-Verfahrens ein abweichendes verwaltungsarmes und unbürokratisches Vorgehen zur Ermittlung der Aufteilung der Bewohner in die Pflegegrade. Bei der Überleitung der Bewohner in Pflegegrade wird eine pauschale Aufteilung über alle Pflegestufen hinweg nach dem
Verhältnis 40 % (eingeschränkte Alltagskompetenz) zu 60 % (keine eingeschränkte
Alltagskompetenz) festgelegt.
Hierbei ist die prospektive Belegungsstruktur zu Grunde zu legen.
Einrichtungen, die ab Juli 2016 verhandeln (pauschal/individuell), verwenden die dort
zu Grunde gelegte prospektive Bewohnerstruktur.
Falls diese Einrichtungen eine um mindestens 5 %-Punkte abweichende Bewohnerstruktur nachweist (in Form einer anonymisierten Liste der Bewohner mit EDA
Beschluss der PSK Thüringen zur Umsetzung des Überleitungsverfahrens nach § 92 c SGB XI für teilstationäre Einrichtungen
Stand 07.06.2016
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und Pflegestufe getrennt nach Pflegekassen), kann diese der Berechnung zugrunde
gelegt werden.
4. Berechnung:
Es wird vereinbart, dass die Umstellung der Pflegesätze auf Pflegegrade zum
01.01.2017 im Zuge der in 2016 stattfindenden Verhandlungen, mithilfe des beigefügten Musterkalkulationsschemas unter Zugrundelegung der verhandelten prospektiven Belegungsstruktur, durchgeführt wird (Anlage 1).
Hierzu sind zwei Umsetzungsvarianten möglich.
Variante 1 – Umstellung mit zusätzlichem Personalansatz für das Jahr 2017
Den Ausgangspunkt bildet hierfür die budgetneutrale Umrechnung nach § 92d ff.
SGB XI. Zusätzlich wird ein Strukturrisiko mit folgender Staffelung berücksichtigt:
1. Anträge, die bis zum 15.08.2016 gestellt werden – Steigerung von 2,5%
2. Anträge, welche ab 16.08.2016 gestellt werden – Steigerung von 1,25%
Maßgeblich dabei ist das Posteingangsdatum bei der AOK PLUS.
Dies bedeutet somit eine zusätzliche Preissteigerung der in 2016 verhandelten Pflegesätze in Verbindung mit der Umrechnung der Pflegesätze auf Pflegegrade zum
01.01.2017. Die Richtigkeit dieser Angaben bestätigt der Träger mit der Unterschrift
auf dem für die Pflegeeinrichtung sich ergebenden Berechnungsformular.
Mit der Umsetzung des PSG II steigt zum 01.01.2017 der Pflegepersonalbedarf in
den stationären Pflegeeinrichtungen, da den Pflegebedürftigen im Sinne des Gesetzes mehr Leistungen zu Gute kommen sollen. Die Verhandlungspartner der Pflegesatzkommission gemäß § 86 SGB XI im Freistaat Thüringen sind sich einig, dass die
Verbesserung der personellen Ausstattung fundamentaler Bestandteil des PSG II ist.
teilstationäre Pflegeeinrichtungen können daher zusätzlich zum pauschalen Strukturrisikozuschlag eine Anhebung des individuellen Pflege- und Betreuungsschlüssels
auf bis zu 1 : 4,25 vereinbaren.
Dieser Pflege- und Betreuungsschlüssel hat präjudizierende Wirkung für künftige
Rahmenvertragsverhandlungen.
Die Einrichtungen weisen den Kostenträgern die geschlossenen Arbeitsverhältnisse
zum Ausbau des Personals nach (z.B. Arbeitsvertrag).
Alternativ kann der Nachweis durch eine Bestätigung der Arbeitnehmervertretung
gemäß Anlage 2 erfolgen.
Sofern der Einrichtungsträger sich für diese Variante entscheidet, ist eine Verhandlung nach § 85 Absatz 7 SGB XI während der bestehenden gültigen Laufzeit nicht
anwendbar.
Beschluss der PSK Thüringen zur Umsetzung des Überleitungsverfahrens nach § 92 c SGB XI für teilstationäre Einrichtungen
Stand 07.06.2016
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Die gewählte Variante ist im Musterkalkulationsschema (Anlage 1) einzutragen.
Die Datei ist zusätzlich unter folgendem Link abrufbar:
http://www.aok-gesundheitspartner.de/thr/pflege/stationaer/teilstationaer/index.html
Variante 2 – Umstellung ohne zusätzlichen Personalansatz für das Jahr 2017
Den Ausgangspunkt bildet hierfür die budgetneutrale Umrechnung nach § 92d ff.
SGB XI. Zusätzlich wird ein Strukturrisiko mit folgender Staffelung berücksichtigt:
1. Anträge, die bis zum 15.08.2016 gestellt werden –Steigerung von 2,5%
2. Anträge, welche ab 16.08.2016 gestellt werden – Steigerung von 1,25%
Maßgeblich dabei ist das Posteingangsdatum bei der AOK PLUS.
Dies bedeutet somit eine zusätzliche Preissteigerung der in 2016 verhandelten Pflegesätze in Verbindung mit der Umrechnung der Pflegesätze auf Pflegegrade zum
01.01.2017. Die Richtigkeit dieser Angaben bestätigt der Träger mit der Unterschrift
auf dem für die Pflegeeinrichtung sich ergebenden Berechnungsformular.
Die gewählte Variante ist im Musterkalkulationsschema (Anlage 1) einzutragen.
Die Datei ist zusätzlich unter folgendem Link abrufbar:
http://www.aok-gesundheitspartner.de/thr/pflege/stationaer/teilstationaer/index.html
Nach § 85 Abs. 7 SGB XI in der Fassung vom 01.01.2016 besteht bei unvorhersehbaren wesentlichen Veränderungen der Annahmen, die der Vereinbarung der Pflegesätze zugrunde lagen, die Möglichkeit, die Pflegesätze auch vor Ende der Vereinbarungslaufzeit neu zu verhandeln. Mit dem PSG II wird diese Regelung zum
01.01.2017 dahingehend ergänzt bzw. konkretisiert, dass diese Möglichkeit insbesondere bei einer erheblichen Abweichung der tatsächlichen Bewohnerstruktur besteht.
Sofern nachweislich absehbar ist, dass die der Vereinbarung zugrundeliegende Bewohnerstruktur um mindestens 10 % abweicht, ist eine Neuverhandlung für das Jahr
2017 möglich. Diese Möglichkeit besteht ungeachtet der vereinbarten Budgetsteigerung in 2016 als auch ungeachtet des Strukturrisikozuschlags zum 01.01.2017. Dies
gilt auch für die im Jahr 2016 geschlossenen Vereinbarungen.
Die Ermittlung der Abweichung der Bewohnerstruktur erfolgt durch Vergleich der tatsächlichen Vergleichstage nach Pflegegraden mit den in der in der Anlage 1 bei der
Antragstellung prognostizierten Vergleichstagen. Die dort zugrunde gelegten Faktoren bilden die Basis für die neue Belegungsstruktur.
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Stand 07.06.2016
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5.
Äquivalenzziffern
Bei der Ermittlung der für die Zeit ab 01.01.2017 geltenden Pflegesätze für die jeweiligen Pflegegrade gelten grundsätzlich folgende Äquivalenzziffern:
Pflegegrad 1
Pflegegrad 2
Pflegegrad 3
Pflegegrad 4
Pflegegrad 5
6.
0,9
1,0
1,1
1,2
1,3
Vergütungsvereinbarung über die Jahresgrenze 2016/2017:
In den Vergütungsvereinbarungen ab 2016 sind die verhandelten Pflegesätze für
2016 einschließlich der mit der Umstellung der Pflegesätze auf Pflegegrade zum
01.01.2017 resultierenden neuen Preise auszuweisen.
7.
Inkrafttreten des Beschlusses
Dieser PSK-Beschluss tritt am 22.06.2016 in Kraft.
Anlagen
Anlage 1_Musterkalkulationsschema Umrechnung Pflegesätze FT
Anlage 2_ Bestätigung der Arbeitnehmervertretung
Beschluss der PSK Thüringen zur Umsetzung des Überleitungsverfahrens nach § 92 c SGB XI für teilstationäre Einrichtungen
Stand 07.06.2016

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