Flight Safety Seminar 2010 Verwertung Unfallberichte aus Pilotensicht Roland B. Becker Vizepräsident AOPA Switzerland Themen • Hintergrund: Ereignis & Unfall • Haltung • Erkenntnisse: technisch, organisatorisch, Verfahren • Weiterbildung • Quellen AOPA CH 10/01/rb 2/24 “Swiss Cheese Modell” (nach J. Reason) Gefahr andere systemimmanente Löcher Unfall, Ereignis Löcher durch eigenes Fehlverhalten (aktive Gefahren) Ebenen von Schutzmechanismen, Barrieren & Vorsichtsmassnahmen AOPA CH 10/01/rb 3/24 Ereignisse und Unfälle: die 1:600 Regel 1 10 Tödliche Unfälle Unfälle Zwischenfälle 30 Ereignisse 600 AOPA CH 10/01/rb 4/24 Unfälle geschehen täglich… AOPA CH 10/01/rb 5/24 …auch am Flughafen Zürich AOPA CH 10/01/rb 6/24 Definition Flugunfall VFU, Art. 1 (748.126.3) „Ereignis beim Betrieb eines Luftfahrzeuges, sofern sich eine Person mit der Absicht, einen Flug durchzuführen, darin aufhält: a. bei dem eine Person inner- oder ausserhalb des Luftfahrzeuges erheblich verletzt oder getötet wird; oder b. bei dem das Luftfahrzeug einen Schaden erleidet, der die Festigkeit, die Flugleistungen oder die Flugeigenschaften wesentlich beeinträchtigt und in der Regel grössere Reparaturarbeiten oder den Ersatz des beschädigten Bauteils erforderlich macht; oder c. bei dem das Luftfahrzeug verschollen oder das Wrack unerreichbar ist.“ AOPA CH 10/01/rb 7/24 Ziel Flugunfalluntersuchung LFG (Art. 24, Abs. 1): „Zur Abklärung der Umstände und Ursachen von Flugunfällen und zur Vermeidung ähnlicher Unfälle wird eine Unfalluntersuchung durchgeführt.“ BFU-Berichte: „… ist der alleinige Zweck der Untersuchung eines Flugunfalls oder eines schweren Vorfalles die Verhütung von Unfällen oder schweren Vorfällen.“ AOPA CH 10/01/rb 8/24 Haltung beim Lesen • Just Culture • offener Austausch • keine Vorverurteilung • keine voreiligen Schlüsse ziehen • „War ich schon mal in einer ähnlichen Situation?“ • „Wie hätte ich in einer solchen Situation reagiert?“ AOPA CH 10/01/rb 9/24 Auswahl Flugunfallberichte • Flugplatz: Homebase, neue Destination • Selber geflogene Klassen/Typen: Motor-/Segelflugzeug, Helikopter • VFR vs. IFR • Airliner? AOPA CH 10/01/rb 10/24 Analyse Flugunfallbericht A/1 Um 14:55 Uhr startete der Halter mit dem Luftfahrzeug HB-UUT vom Flugplatz Langenthal/Bleienbach. Um 15:08 Uhr nahm er mit dem Flugsicherungsdienst (ATC) des Flughafens Grenchen Kontakt auf und ersuchte um die Bewilligung für einen Anflug über die Einflugpunkte GOLF und ECHO und gab an, dass er auf der Graspiste 07L landen wolle. Der ATC erteilte die Bewilligung, via GOLF ECHO zum rechten Gegenanflug zur Piste 07L zu fliegen. Der Pilot flog die Platzrunde an und drehte normal in den Endanflug ein. Im zweiten Teil des Endanflugs sank das Flugzeug unter den ursprünglichen Anflugwinkel und kollidierte mit einem rund 235 m von der Schwelle der Piste 07L entfernten Kandelaber. Der Pilot wurde beim Aufprall schwer verletzt, das Flugzeug wurde schwer beschädigt. AOPA CH 10/01/rb 11/24 Analyse Flugunfallbericht A/2 AOPA CH 10/01/rb 12/24 Analyse Flugunfallbericht A/3 AOPA CH 10/01/rb 13/24 Analyse Flugunfallbericht A/4 • Treibstoffqualität: 100LL getankt, Benzin bei Analyse war grünlich (100/130) • Pendelschlauch: erfüllte die Anforderungen des Herstellers nicht • Beginnendes Festfressen des Motors • VNL: unkorrigierte Windschutzbrille • Anflugverfahren: 4 von 5 Anflügen waren im Short Final jeweils sehr flach Relevanz Unfall AOPA CH 10/01/rb 14/24 Erkenntnisse Flugunfallbericht A • Eigene Anflug-Vorbereitung? Hindernisse, NOTAM • (Ersatz-) Brille dabei? auch schon vergessen… • Qualität AVGAS überprüfen? • Eigenunterhalt: wie weit? • Verwendung von Ersatzteilen? AOPA CH 10/01/rb 15/24 Analyse Flugunfallbericht B/1 • Flugzeug: Robin DR400 • Pilot sprach ca. 2h vor dem geplanten Start mit davor fliegendem Piloten • Personen an Bord: Pilot & 3 Passagiere • Pilot hat 846 h Flugerfahrung auf DR400 • kein Gebrauch der Checkliste durch Piloten • visuelle Kontrolle der Sicherungen • Motor startet nicht, Pilot versucht 2 mal manuellen Start mit PAX an Bord • beim 2. Versuch wird er vom Propeller am Kopf getroffen und schwer verletzt AOPA CH 10/01/rb 16/24 Analyse Flugunfallbericht B/2: Status Flugzeug • • • • • • ALT/BATT: „OFF“ Magneto: „BOTH“ Mixer: „RICH“ Throttle: 1cm offen Parkbremse gezogen Sicherung der Zündung: AOPA CH 10/01/rb 17/24 Erkenntnisse Flugunfallbericht B • Verwendung Checkliste/SOP? Welche? Taktile oder visuelle Kontrolle? • Systematisches Vorgehen? • Mit welchen Annahmen fliege ich? Pilot vorher hat keine Probleme gemeldet! • Noch „schnell“ etwas erledigen, aber halbes Flugzeug eingeschaltet lassen? • Zündschlüssel für DR400 gesucht… AOPA CH 10/01/rb 18/24 Eigene Erfahrung???? • „Wo war ich schon in der Pyramide?“ • 3 Beispiele: Verlauf/Ursache • Spin • Motorausfall • Wetter Elba AOPA CH 10/01/rb 19/24 Weiterbildung • • • • Flugunfallberichte selbstkritisch lesen mit Pilotenkollegen austauschen Lessons learned??? AOPA Air Safety Foundation: interaktive Online-Kurse zu vielfältigen Themen (RWY Safety, Entscheidungsfindung) AOPA CH 10/01/rb 20/24 Zusammenfassung • „Kann mir nicht passieren“ gibt es nicht! • Haltung gegenüber Flugunfällen? • Wie/wo kann ich Schutzmechanismen einbauen? • Welche Verfahren verwende ich? • Professionalität am Boden und in der Luft? AOPA CH 10/01/rb 21/24 Quellen: Unfallberichte • Berichte BFU (CH): www.bfu.admin.ch/de/dokumentation_berichte_ suchen.htm • News-Abo BFU-Berichte: www.newsservice.admin.ch/NSBSubscriber/login Bereiche UVEK BFU • Berichte BFU (D): www.bfu-web.de Publikationen Untersuchungsberichte • NTSB (USA): http://www.ntsb.gov/ntsb/query.asp AOPA CH 10/01/rb 22/24 Quellen: Weiterbildung • AOPA Air Safety Foundation: www.aopa.org/asf/ • Skybrary: www.skybrary.aero • FAA Safety Team: faasafety.gov/gslac/ALC/default.aspx • Human Factors: www.hf.faa.gov/webtraining/HFModel/HF Model1.htm AOPA CH 10/01/rb 23/24 Und zum Schluss… „Don‘t confuse getting paid to fly with being a professional pilot.“ AOPA CH 10/01/rb 24/24
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