23. Jahrgang, 29. Juli 2016
Apotheken
4/2016
Depesche
Schnellinformationen zu Studien und Beratungspraxis für die Apotheke
Neue Optionen beim
Reizdarmsyndrom
Die Ursachen des Reizdarmsyndroms
sind multifaktoriell. Neue Therapieansätze ermöglichen ein patientenindividuelles Vorgehen.
Seite 7
Das kleine DiabetesEinmaleins
Diabetes gehört zu den großen Herausforderungen des Gesundheitswesens. Verschaffen Sie sich einen Überblick über
aktuelle Trends in der Therapie. Seite 12
PTA-Depesche
Vitamine und Mineralstoffe: Schwangere
umfassend beraten
Seite 20
Schwangere mit Zöliakie: Weniger
Frühchen durch glutenfreie Diät Seite 21
Gesunde Kost: Wer Nüsse isst,
lebt länger
Seite 21
Fuß- und Nagelpilz?
Da gibt´s doch was
von ratiopharm
Seite 15
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** Williams R., Havemeister W., Süßkind M., Wigger-Alberti W., Klinische Studie zur Wirksamkeit und Verträglichkeit eines Medizinproduktes zur Prophylaxe des Aufftretens akuter Symptome bei Patienten mit Hämorrhoidalleiden. Akt Dermatol 2013; 39: 504–508
504–508
EDITORIAL
Wichtig bei Haut- und Haarproblemen:
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Wann mit dem Kinderkriegen beginnen?
Wie erfreulich: Seit einigen Jahren werden in Deutschland wieder mehr Kinder geboren. In 2015 waren es
23 000 mehr als im Jahr zuvor. Im Schnitt wünschen sich
junge Paare 2,2 Kinder. Das tatsächliche
Leben weicht oft deutlich davon ab – man
nennt es „Fertiliy-Gap“. In Deutschland beträgt diese Fertilitätslücke 0,28. Beginnen die
Paare zu spät mit der Produktion? Ein aufwändiger Berechnungsmodus zeigt jetzt, dass
wer drei Kinder möchte und eine IVF ablehnt, bereits mit 23 Jahren (Alter der Frau) starten muss.
Wer sich mit einem Kind und mit einer Erfolgswahrscheinlichkeit von 75% zufriedengibt und dabei auch eine IVF in
Betracht zieht, kann dagegen bis zum Alter von 36 Jahren
warten (siehe Seite 16).
Auch sonst findet sich viel Interessantes zum Thema
Schwangerschaft in der Sommerausgabe der ApothekenDepesche: Lesen Sie, dass der Wohnort über das Risiko eines
Gestationsdiabetes entscheiden kann (Seite 10), dass es
auch in Deutschland noch Nachholbedarf in Sachen Totgeburten gibt (Seite 18) und dass ein Schwangerschaftsabbruch
unter Antidepressiva wahrscheinlicher ist (Seite 19).
Laktose-, gluten- und farbstofffrei
In der aktuellen PTA-Depesche haben wir wichtige
Aspekte zum Thema Vitamine und Mineralstoffe in der
Zinkorotat-POS® 40 mg, magensaftresistente Tabletten. Wirkstoff: Zinkorotat x 2 H2O. Zusammensetzung: Eine magensaftresistente Tablette enthält 40 mg Zinkorotat x 2 H2O (dies entspricht einem reinen Zinkgehalt von
6,3 mg Zink). Dextrose-Maltose-Saccharid-Gemisch (92 : 3,5 : 4,5); Maisstärke; D-Mannitol; Calciumhydrogenphosphat-Dihydrat; Mikr. Cellulose;
Copovidon; Crospovidon; Magnesiumstearat (Ph.Eur.); MethacrylsäureMethylmetacrylat-Copolymer (1 : 1) (Ph.Eur.); Methacrylsäure-EthylacrylatCopolymer (1 : 1) Dispersion 30 %; Talkum; Triethylcitrat. Anwendungsgebiete: Zur Behandlung von Zinkmangelzuständen, die ernährungsmäßig
nicht behoben werden können. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit
gegenüber Zinkorotat oder einem der sonstigen Bestandteile des Präparates. Nebenwirkungen: Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts: Magenbeschwerden, Durchfall (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten
nicht abschätzbar). Erkrankungen des Immunsystems: Allergische Reaktionen (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar).
Zinkorotat-POS® kann bei langfristiger Einnahme Kupfermangel verursachen. Stand: Juli 2016.
Schwangerschaft zusammengestellt. Das macht fit für das
nächste Beratungsgespräch!
Viel Spaß beim Lesen wünscht
Monika Walter
Apothekerin und Chefredaktion
[email protected]
Apotheken-Depesche 4/2016
3
URSAPHARM Arzneimittel GmbH, Industriestraße 35
66129 Saarbrücken, www.ursapharm.de
INHALT
Dass Frauen in der Schwangerschaft an Gewicht zulegen, ist
normal. Vorsicht ist allerdings bei
sehr starker Gewichtszunahme
geboten – egal, ob die Frau vorher dick oder dünn war.
Ein internationales Expertengremium forderte 2011 umfangreiche Maßnahmen, um die Zahl der
Totgeburten weltweit zu senken.
Ein Update zeigt: Noch immer ist
der Handlungsbedarf groß.
Seite 10
Seite 18
BERATUNGSGESPRÄCH
Ess-Störungen:
Häufig auch bei älteren Frauen
6
American-Football-Spieler:
Das Risiko der frühen Kopfbälle
6
Therapie von Wechseljahresbeschwerden:
Innovatives Estradiol-Spray richtig anwenden
17
GYNÄKOLOGIE
Hormonelle Kontrazeptiva:
Unterschiedliches Schmerzempfinden
16
CME: Häufig vermeidbare Komplikationen: Immer noch
2,6 Mio. Totgeburten pro Jahr – Deutschland auf Platz 12
18
7
Schwangerschaftsabbruch:
Unter Antidepressiva wahrscheinlicher
19
Parasitenlast bei Reizdarmsyndrom:
Nicht mehr, sondern weniger
8
Unkomplizierte Blasenentzündung:
Ibuprofen statt Antibiotikum?
19
Wer bekommt Reflux? Frauen, Adipöse, Alte und Raucher
8
Simsen und Alkohol am Steuer:
Dreifach-Gefahr im Straßenverkehr
6
MAGEN-DARM
CME: Häufiges und heterogenes Problem:
Neue Optionen beim Reizdarmsyndrom
DIABETES
PTA-DEPESCHE
Vitamine und Mineralstoffe:
Schwangere umfassend beraten
Gestationsdiabetes:
Schwangere sollten schlank bleiben
10
Geringere Insulinsensitivität:
Erhöhtes Risiko bei früher Menarche
10
Gestationsdiabetes & Geographie:
Postleitzahl entscheidet über HbA1c
10
CME: Aktuelle Fortschritte in Diagnose und Therapie:
Das kleine Diabetes-Einmaleins
12
Induzierte Insulinresistenz:
Hepatitis C und Diabetes
13
20
Machen Sie sich fit für das nächste Beratungsgespräch: Wir haben
für Sie die wichtigsten Aspekte
zum Thema Vitamine und Mineralstoffe in der Schwangerschaft
zusammengestellt.
Seite 20
SUCHT
4
Pflaster, Tablette oder Kombi:
Tabakentwöhnung: egal womit!
14
Pflaster vs. Tablette gegen Rauchen:
Womit entwöhnen Frauen besser?
14
Tabakentwöhnung: Entwarnung für Vareniclin?
14
Apotheken-Depesche 4/2016
Gesunde Kost: Wer Nüsse isst, lebt länger
21
Schwangere mit Zölikaie:
Weniger Frühgeburten durch glutenfreie Diät
21
Salbe mit Jojobaöl und Bienenwachs:
Akute Hämorrhoidalbeschwerden verhindern
21
©
GFI. Der Medizin-Verlag
Titelfotos: ©Joachim Opelka – fotolia.com; weitere fotolia.com (2); Fotos auf dieser Seite: fotolia.com
DRITTE SEITE
INHALT
Multimorbide Patienten haben
komplexe Bedürfnisse. Ein optimales Medikametenmanagement
wird durch eine effektive Zusammenarbeit von Medizinern und
Pharmazeuten erleichtert.
Nutzen Sie das Potential
von Arzneimittelimporten
für den wirtschaftlichen
Fortschritt Ihrer Apotheke.
Seite 24
SCHMERZ
CME: Lifestyle-Interventionen bei Migräne:
Hoch effektiv – wenn sie durchgehalten werden
Importkompetenz
für Ihren Erfolg
22
Im herausfordernden
Importgeschäft behalten
wir gemeinsam mit Ihnen
den Überblick.
GERIATRIE
CME: Multimorbide Patienten managen:
Ordnung ins Verordnungschaos bringen
24
Herzinsuffizienz: Zu alt für einen ICD?
24
NEUROLOGIE
CME: Zucker, Computer, Schlaf:
Sind Lifestyle-Faktoren ADHS-relevant?
25
Erwachsene mit ADHS: Tagesmüdigkeit und Unfallrisiko
25
8
Fotos: ©tverdohlib – fotolia.com
Im Fokus
Forschung & Entwicklung
16
Impressum
22
Abocoupon
26
Aktuell für die Offizin
26
CME-Antwortbogen
27
Inwieweit ist ADHS von den Lebensgewohnheiten der Kinder abhängig? In einer US-Studie wurde geprüft, ob Zucker- und Fernsehkonsum,
Internetnutzung, Schlaf und andere Lifestyle-Faktoren bei Kindern
mit ADHS häufiger sind.
Seite 25
Produktnennungen hinter „*z. B.“ sind beispielhaft und enthalten keine produktbezogene Empfehlung
der Redaktion gegenüber Alternativprodukten.
Apotheken-Depesche 4/2016
5
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DRITTE SEITE
Häufig auch bei älteren Frauen
Da Folgeerkrankungen von Ess-Störungen besonders für Patientinnen in höherem Alter
gefährlich werden können, sollten diese umgehend behandelt werden.
18% aller Frauen über 65 leiden an einer Anorexia nervosa, an der sie bereits im Jugend- oder
frühen Erwachsenenalter erkrankt sind. 34% der
Frauen dieser Altersklasse sind dagegen von der
sogenannten „Anorexia nervosa of aging“ betroffen, bei der sich neurologische Veränderungen
im Alter auf das Appetitverhalten auswirken. Hormonelle Therapieansätze zeigten
bisher keinen Erfolg. Das Lebenszeitrisiko
für Bulimie liegt für Frauen über 45 Jahren
bei 0,21%, zwei Drittel davon werden bereits in jungen Jahren bulimisch. Frauen
mit stark ausgeprägtem Selbstbewusstsein
sind seltener betroffen. Bei 42% der Patientinnen bessern sich die Symptome
nach einer Therapie. Die Binge-eating-Störung ist die verbreitetste Ess-Störung bei
American-Football-Spieler
Das Risiko früher Kopfbälle
Bei Tacklings beim American Football kann es zu massiven Krafteinwirkungen auf den
Kopf kommen. Sollten sich Kinder unter zwölf Jahren dem besser entziehen? Und was
ist eigentlich mit Kopfbällen beim Kinder-Fußball?
Julie M. Stamm aus Boston untersuchte 42
frühere NFL-Football-Spieler (Alter 40 bis 69
Jahre) und unterzog sie einer ausführlichen kognitiven Untersuchung. Danach teilte sie die ExNFL-Player in zwei Gruppen ein: jene, die bereits mit einem Alter von weniger als zwölf Jahren Tacklings beim Football ausgesetzt waren,
und jene, die erst mit zwölf Jahren oder später
damit anfingen.
Die Spieler der Gruppe „<12“ schnitten in
allen Tests durchgängig signifikant schlechter ab
als jene der Gruppe „12+“. Dabei wurde auch ins
Kalkül gezogen, wie alt sie bei der Evaluation
ihrer geistigen Fähigkeiten waren und wie viele
Jahre sie insgesamt Football gespielt hatten. Es
scheint also bezüglich der späteren Kognitionsverschlechterung wichtig zu sein, in welchem Alter
die wiederholten Kopfverletzungen beginnen,
und weniger, wie lange insgesamt im Leben Football gespielt wird.
Und was ist mit Kopfbällen beim Fußball?
Auch darüber wurde zuletzt diskutiert (z. B. Lipton ML et al., 2013: „Kopfbälle sind mit Mikroveränderungen der weißen Substanz und kognitiven Auffälligkeiten verbunden“). Allerdings
scheinen nicht immer die Kopfbälle selbst, son-
6
Apotheken-Depesche 4/2016
dern häufig der Kontakt des Kopfes mit dem
Gegner gefährlich zu sein (Comstock RD et al.,
2015; JAMA Pediatrics). Der US-Fußballverband
hat das Kopfballspiel für Kinder bis zehn Jahre
komplett verboten, bis 13 darf im Training in
den USA nicht geköpft werden. Und auf der
Website des Deutschen Fußballbundes findet
sich ein Interview zum Thema mit der Neurologin Dr. Nina Feddermann-Demont, Zürich: Es
sei nicht erwiesen, dass das Kopfballspiel per se
in irgendeiner Weise eine schädliche Wirkung
auf das Gehirn habe. Wer bis zu einem Alter von
elf Jahren das Kopfballspiel unterbinde, verhindere das erfolgreiche Erlernen der Kopfballtechnik. Feddermann-Demont weiter: Ballgröße,
Ballgewicht und Technik sollten hingegen
immer wieder überprüft werden.
CB
Stamm JM et al.: Age of first exposure to football and
later-life cognitive impairment in former NFL players.
Neurology 2015; 84: 1114-20
Mehr Infos: www.apotheken-depesche.de/160585
Neueste Studienergebnisse
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Frauen im fortgeschrittenen Alter und betrifft
etwa 0,61% aller Frauen über 45.
Zur Wiederherstellung eines normalen Essverhaltens können Patientinnen mit Ess-Störungen
mit kognitiver Verhaltenstherapie, Psychotherapie und klinischen Maßnahmen behandelt werden.
OH
Podfigurgna-Stopa A et al.: Eating disorders in older
women. Maturitas 2015; 82: 146-52
Mehr Infos: www.apotheken-depesche.de/160752
Simsen und Alkohol am Steuer
Dreifach-Gefahr im
Straßenverkehr
Autofahren unter Alkoholeinfluss ist gefährlich. Zuletzt hat eine weitere Gefahr im
Straßenverkehr dramatisch zugenommen:
Das schicken von SMS mit dem Smartphone während der Fahrt. Besonders gefährlich wird es, wenn der Fahrer
betrunken simst.
Im Jahr 2011 hatten etwa 30% aller Autofahrer in den USA innerhalb eines Zeitraums von
30 Tagen mindestens ein Mal eine SMS während der Fahrt gelesen oder geschrieben. 2012
waren es bereits 35%. Das Verfassen von SMS
in betrunkenem Zustand wird mehr und mehr
zum sozialen Phänomen (in Anlehnung an „Sexting“, dem simsen von sexuellen Inhalten, auch
als „Druxting“ bezeichnet). Findet Druxting
während der Fahrt statt, ist die Einschränkung
der Aufmerksamkeit besonders beeinträchtigt,
wie nun ein Experiment nachwies.
Die Forscher setzten Probanden in einen Fahrsimulator und versorgten sie mit einer Brille, die
das Blickfeld in etwa analog der Beeinträchtigung durch Alkohol einschränkte. Dann ließ
man sie zusätzlich während der virtuellen Fahrt
SMS schreiben und maß, wie oft der Fahrer aus
der vorgegebenen Spur fuhr. Alleiniges Texting
führte zu etwa 20% Spurabweichung. Wurde
nur die Spezialbrille getragen, kam es zu fast keiner Spurabweichung. Mit Brille und simsen lag
die Spurabweichquote signifikant höher bei über
50%.
Fazit: Simsen, Alkohol trinken und Autofahren zusammen haben ein besonders hohes Ablenkungspotenzial.
CB
Ammar A et al.: Texting, drugs and driving: ...
J Ergonomics 2016; 6: 2
Mehr Infos: www.apotheken-depesche.de/160702
©
GFI. Der Medizin-Verlag
Foto: aletia2011 – fotolia.com
Ess-Störungen
MAGEN-DARM
Häufiges und heterogenes Problem
Neue Optionen beim Reizdarmsyndrom
Das Reizdarmsyndrom (irritable bowel syndrome, IBS) kann sich in Form von abdominalen
Schmerzen, veränderten Stuhlgewohnheiten oder Blähungen äußern. Die Ursachen sind
vermutlich multifaktoriell und die Risikofaktoren variabel. Neue Therapieansätze erweitern
die Möglichkeiten für ein patientenindividuelles Vorgehen.
Die aktuellen ROM-III-Kriterien definieren das
Reizdarmsyndrom als Schmerzen oder Unwohlsein im Abdomen an mindestens drei Tagen pro
Monat im vergangenen Quartal, kombiniert mit
mindestens zwei der folgenden Punkte: Besserung nach Defäkation und/oder Änderung der
Stuhlfrequenz und/oder der Stuhlform. Man unterscheidet zwischen IBS mit Obstipation (IBDC, >25% des Stuhls klumpig oder hart), IBS mit
Diarrhoe (IBD-D, >25% des Stuhls lose oder
wässrig) oder einer Mischform (IBD-M, beide
Kriterien treffen zu).
Die globale Prävalenz des Reizdarmsyndroms
rangiert zwischen 5 und 15% und sinkt mit dem
Alter. Frauen sind etwas häufiger betroffen als
Männer.
Viele Ursachen, viele Strategien
Bekannte pathogenetische Faktoren des IBS
sind Nahrungsmittelunverträglichkeiten, psychologische Faktoren, Änderungen der Darmmotilität, viszerale Hypersensibilität, neuronale
Störungen, Dysbiose der Darmflora und postinfektiöse Immunmechanismen. Einen validierten
Behandlungsalgorithmus gibt es bisher nicht.
Bei IBS-Patienten ohne klinische Vorgeschichte
Foto: mauritius images
DIE ERNäHRUNG UMSTELLEN
Gängige Auslöser des IBS sind Nahrungsmittelallergien oder -intoleranzen (oft Sorbitol, Laktose oder Koffein), ein gesteigerter
gastroösophagealer Reflux oder Fermentationsprozesse im Kolon. Ein Test auf Nahrungsmittelallergien wird i. d. R. nicht empfohlen und Ausschlussdiäten sollten mit
Vorsicht erwogen und implementiert werden. Aktuellen Studien zufolge können vor
allem Patienten mit Blähungen von einer
FODMAP-reduzierten Ernährung profitieren
(fermentierbare Oligo-, Di- und Monosaccharide und Polyol). Bei allen Symptomen außer Gasproduktion kann eine Supplementation mit löslichen Ballaststoffen zur
Linderung beitragen. Probiotika (meist Lactobacillus und Bifidobacterium) oder Phytotherapeutika wie STW 5 und Pfefferminzöl können ebenfalls hilfreich sein.
und mit unauffälligen Ergebnissen bei der körperlichen Untersuchung ist abgesehen von den
Rom-III-Kriterien meist keine weitere Diagnostik nötig.
Neben Lebensstilmaßnahmen können auch
psychologische Maßnahmen wie Hypnotherapie
oder kognitive Verhaltenstherapie sinnvoll sein.
Neue nicht-medikamentöse und vielversprechende Behandlungsansätze sind die elektrische
Stimulation der Sakralnervenwurzeln und die
Fäkaltransplantation. Bei Defäkationsproblemen,
die vor allem in Verbindung mit IBS-C häufig auftreten, ist ein Beckenbodentraining unter Anleitung eines Physiotherapeuten ratsam (Biofeedback).
Zahlreiche medikamentöse
Optionen
Wenn sich trotz Lebensstilmaßnahmen und
anderen nicht-pharmazeutischen Strategien kein
Therapieerfolg einstellt, können medikamentöse
Strategien erwogen werden. Die Wahl des Wirkstoffs sollte dabei unter Berücksichtigung der
Präferenz des Patienten, dessen Symptombild
und Risikoprofil erfolgen.
Antibiotika: Der Stellenwert von Antibiotika
in der Therapie von IBD ohne Obstipation ist
umstritten. Neomycin, Metronidazol und Rifaximin können helfen, eine Dysbiose in der
Darmflora auszugleichen oder die Gesamtzahl
an Bakterien im Darm und damit die Gasproduktion zu verringern.
Serotoninrezeptor-Antagonisten: Ondansetron oder Ramosetron können gegen Diarrhoe
eingesetzt werden. Zur Verbesserung der Stuhlkonsistenz bei IBD-C wird derzeit die Effektivität
von Prucaloprid untersucht.
Laxativa: Die Wirksamkeit von Lubiproston
2× tgl. 8 µg bei IBD mit Obstipation wurde in
mehreren Studien nachgewiesen. Aktuelle Studien prüfen die Wirksamkeit von Plecanatid.
Opioid-Agonisten und -Antagonisten:
Erste Studien zum peripher analgetisch wirkenden Asimadolin zur Linderung abdominaler
Schmerzen fielen vielversprechend aus. Zum
Einsatz von Eluxadolin ist derzeit eine Phase-3Studie im Gange.
Mastzellstabilisatoren: In Tierversuchen
konnte der Wirkstoff Dinatriumcromoglycat
durch Distensionen verursachte abdominale
Schmerzen gegenüber Kochsalz signifikant lindern. Ketotifen scheint die Wahrnehmungsgrenze von Unwohlsein heraufzusetzen.
Luminale Adsorbentien: Das Kohlenstoffbasierte Adsorbent AST-120 bindet wahrscheinlich an überschüssige Substanzen im Darm und
kann dadurch zur Besserung beitragen.
Gallensäurebinder eignen sich, falls die Pathologie in einer erhöhten Exposition des Kolons
mit Gallensäuren begründet ist.
OH
Halland M, Saito YA: Irritable bowel syndrome: new
and emerging treatments. BMJ 2015; 350: h1622
Mehr Infos: www.apotheken-depesche.de/160057
Zertifizierungsfrage 1:
Beim Reizdarmsyndrom
A ist abdominaler Schmerz möglich
B kommt es immer zu Diarrhoe
C muss man Medikamente einsetzen
D kann Laktose kein Auslöser sein
E muss strenge Diät gehalten werden
Zertifizierungsfrage 2:
Die Behandlung des IBS
A folgt einem festen Algorithmus
B hängt vom Symptombild ab
C mit Laxativa ist kontraindiziert
D muss mit Probiotika ergänzt werden
E mit Antibiotika ist kontraindiziert
Bitte vermerken Sie Ihre Antworten
auf Seite 27 im Heft oder unter
www.apotheken-depesche.de/cme.
Apotheken-Depesche 4/2016
7
MAGEN-DARM
IM FOKUS
Parasitenlast bei Reizdarmsyndrom
Pünktlich zu Beginn der heißen Jahreszeit kommt aus Schweden die Nachricht,
dass die direkte Sonnenexposition zwar das
Hautkrebsrisiko erhöht, aber dafür das kardiovaskuläre Risiko und das Risiko, an anderen
Ursachen als Krebs zu sterben, senkt. In einer
Kohorte von 29 518 Schwedinnen hatten diejenigen, die konsequent die direkte Sonneneinstrahlung mieden, eine um bis über zwei
Jahre reduzierte Lebenserwartung gegenüber
denjenigen, die sich besonders häufig der
Sonne aussetzten. Das wog sogar den Effekt
des Rauchens auf: Nichtraucher, die die
Sonne mieden, hatten eine ebenso hohe Lebenserwartung wie Raucher, die gerne in der
Sonne waren.
Lindqvist PG et al.: Avoidance of sun exposure as a risk
factor for major causes of death: A competing risk analysis of the Melanoma in Southern Sweden Cohort. J
Intern Med 2016; Mar 16 [Epub]
Das sollte nicht vom Rauchstopp abhalten, wie das Beispiel von Patienten mit
rheumatoider Arthritis (rA) wieder einmal
zeigt. In einer retrospektiven Kohortenstudie
mit 5677 Patienten mit rA war das Mortalitätsrisiko bei Rauchern gegenüber Nichtrauchern nahezu verdoppelt (Hazard Ratio
1,98). Ursache waren vor allem Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Hazard Ratio [HR] 1,96)
und Lungenkrebs (HR 23,2). Jedes Jahr Nichtrauchen reduzierte die erhöhte Sterblichkeit,
bei vormals starken Rauchern um 15% (HR
0,85), bei ehemals leichten Rauchern um
10% (HR 0,9).
Joseph RM et al.: Smoking-related mortality in patients
with early rheumatoid arthritis - a retrospective cohort
study using the Clinical Practice Research Datalink. Arthritis Care Res (Hoboken) 2016; Mar 18 [Epub]
Die Übersterblichkeit bei Alkoholmissbrauch ist erst im Alter stark ausgeprägt.
Eine longitudinale Kohortenstudie fand zwar
eine klar erhöhte Mortalität bei Menschen mit
Alkoholkrankheit, aber auch bei verwandten
Personen ohne Alkoholmissbrauch. Im mittleren Lebensalter war die Übersterblichkeit entsprechend weniger durch übermäßigen Alkoholkonsum, sondern eher durch eine familiäre
Disposition bedingt. Mit zunehmendem Alter
stieg der Beitrag des Alkoholmissbrauchs zur
Übersterblichkeit an. Erst bei den über 70-Jährigen wurde sie aber für die Mortalität bedeutsamer als die familiäre Prädisposition.
Lu CY et al.: Determinants of patient-reported medication errors: comparison among seven countries. Acta
Obstet Gynecol Scand 2015; 94: 473-81
8
Apotheken-Depesche 4/2016
Nicht mehr, sondern weniger
Einige Studien sprechen für einen Zusammenhang zwischen gastrointestinalen Erkrankungen und einer erhöhten Prävalenz bestimmter intestinaler Parasiten. Dänische Forscher prüften dies nun für das Reizdarmsyndrom (IBS) – und fanden genau das Gegenteil.
Die Pathophysiologie des IBS ist weitgehend
ungeklärt. Als mögliche Verursacher der Erkrankung stehen unter anderem die einzelligen
Darmparasiten Dientamoeba fragilis und Blastocystis unter Verdacht, die IBS-ähnliche Symptome, wie abdominale Schmerzen, Diarrhoe,
Übelkeit und Flatulenz verursachen können.
Nun untersuchten dänische Forscher die Prävalenz der Parasiten und damit verbundene Risikofaktoren. Hierfür befragten sie über 6100 Patienten zum Auftreten typischer IBS-Symptome
und ihrem Stuhlgang im vergangenen Quartal
sowie zu bestehenden gastrointestinalen Diagnosen. Teilnehmer ohne Symptome bildeten die
Kontrollgruppe. 124 Personen mit bzw. ohne
IBS-Symptome gaben zudem Stuhlproben ab.
44,5% aller Teilnehmer wiesen intestinale Parasiten auf, wobei dies in der Kontrollgruppe sig-
nifikant häufiger der Fall war als bei den IBS-Patienten (D. fragilis 23,4 vs. 34,8%; Blastocystis
22,1 vs. 14,5%; beide Spezies 11,8 vs. 4,8%).
Hinsichtlich der Subtypen der Parasiten sowie in
Bezug auf alle anderen mikrobiellen Spezies gab
es keine Unterschiede zwischen den Gruppen.
Entgegen bisherigen Vermutungen spielen D.
fragilis und Blastocystis offenbar keine kausale
Rolle bei der Entstehung des Reizdarmsyndroms. Vielmehr könnte ihr Fehlen ein Anzeichen einer Dysbiose sein, denn eine höhere intestinale Biodiversität spricht für einen gesünderen Darm.
OH
Krogsgaard LR et al.: The prevalence of intestinal
parasites is not greater among individuals with
irritabel bowel syndrome: a population-based casecontrol study. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13:
507-13
Mehr Infos: www.apotheken-depesche.de/160200
Wer bekommt Reflux?
Frauen, Adipöse, Alte und Raucher
Eine große norwegische Studie untersuchte prospektiv, welche Risikofaktoren für
das Neuauftreten von Beschwerden der gastroösophageale Refluxerkrankung (GERD) bestehen.
Basis der Untersuchung war die HUNT-Studie
(Nord-Trøndelag Health Study). Die Population
des norwegischen Bezirkes Nord-Trøndelag umfasst 135 000 Einwohner, die als repräsentativ
für die Gesamtbevölkerung des Landes gelten.
Die prospektive populationsbasierte Studie
wurde in drei Wellen durchgeführt (1984-1986,
1995-1997, 2006-2008) und evaluierte die Teilnehmer mittels Fragebögen, klinischer Untersuchungen und Blutentnahmen. In die nun veröffentlichte Auswertung flossen die Daten von
über 29 000 Personen ein.
Dabei wurden zwei Gruppen verglichen: Befragte, die bei Einschluss keine GERD-Symptome
hatten und bei der zweiten Befragung Sodbrennen und saures Aufstoßen berichteten (Newonset-GERD, n=510); und Teilnehmer, die zu
keinem Zeitpunkt entsprechende Beschwerden
nannten (No-GERD, n=14 406). Zwischen beiden Befragungen lagen im Durchschnitt ca. elf
Jahre.
Zunehmendes Alter erhöhte das Risiko für
New-onset-GERD um 1% pro Jahr. Bei Männern
war das Risiko im Vergleich zu Frauen 19% geringer, Beschwerden zu entwickeln. Eine bessere Bildung senkte das Risiko ebenfalls (Odds
Ratio 0,69).
Zwischen BMI und dem Neuauftreten von
GERD-Beschwerden fanden die Autoren eine
„dosisabhängige“ Beziehung: Jede Zunahme des
BMI um einen Punkt (=1 kg/m2) erhöhte das
Risiko um 30%. Dabei war der Ausgangs-BMI
irrelevant.
Früheres und aktuelles Rauchen erhöhte die
GERD-Gefahr für die Betroffenen ebenfalls (OR
1,37 bzw. 1,29). Auch das Beenden des Nikotinabusus war mit Sodbrennen & Co. assoziiert,
aber nur wenn dabei auch der BMI um mindestens 3,5 anstieg.
CB
Hallan A et al.: Risk factors ... Am J Gastroenterol
2015; 110: 393-400
Mehr Infos: www.apotheken-depesche.de/151202
©
GFI. Der Medizin-Verlag
INTERVIEW
Phytotherapie als Alternative zu MCP
STW-5 bei funktioneller Dyspepsie
Seit August 2015 ist Metoclopramid (MCP) zwar wieder verfügbar,
ist aber nicht mehr zur Therapie von Motilitätsstörungen zugelassen.
Wie sich diese therapeutische Lücke schließen lässt, darüber sprach
die Redaktion mit dem Gastroenterologen Prof. Dr. Hans-Dieter
Allescher, Garmisch-Partenkirchen.
Welche therapeutischen Alternativen
nutzen bzw. empfehlen Sie in der Behandlung ehemaliger MCP-Patienten?
Allescher: Da muss man unterscheiden:
Patienten, die an akuter Übelkeit und
Brechreiz leiden, könnten z. B. auf Domperidon (Rp!) ausweichen. Bei Störungen
mit sehr starkem Brechreiz wären Antihistaminika wie Diphenylhydramin oder
Dimenhydrinat zu nennen. Diese Substanzen haben den Nachteil, dass sie in der
Regel stark anticholinerg wirken und dadurch Motilitäts-abschwächend, was in
Situationen, in denen man eine Motilitätssteigerung erzielen will, natürlich kontraproduktiv ist. Alternativ bleiben Phytotherapeutika, insbesondere zur Therapie
der Funktionellen Dyspepsie, z. B. STW-5
(Iberogast®), welches eine nachgewiesene
Wirksamkeit bei dieser Indikation besitzt.
Wir nutzen es zunehmend auch in der Klinik, weil wir bei Patienten, die Motilitätsbedingte dyspeptische Beschwerden
haben, damit das Völlegefühl, das vorzeitige postprandiale Sättigungsgefühl sowie
das postprandiale Aufgeblähtsein extrem
gut erreichen. Dazu ist diese Therapie nahezu nebenwirkungsfrei. Sie wird von den
Patienten sehr gut angenommen, auch
weil man ihnen sagen kann, dass dies ein
pflanzlicher oder naturheilkundlicher Ansatz ist, der aber einen entsprechenden
wissenschaftlichen Wirknachweis besitzt.
Prof. Dr. Hans-Dieter
Allescher, GarmischPartenkirchen
Gibt es Studien, die MCP und Phytotherapie direkt miteinander vergleichen?
Allescher: Es gibt keine prospektive Studie, die MCP und STW-5 verglichen hat.
Allerdings existiert eine solche Studie im
Vergleich zwischen STW-5 und Cisaprid,
einem sehr potenten Prokinetikum, das
einen extrem guten Wirkansatz bei der
Funktionellen Dyspepsie gezeigt hat. Die
Studie demonstriert, dass STW-5 gegenüber Cisaprid nicht unterlegen ist, so dass
von daher abgeleitet werden kann, dass
eine ähnliche Wirksamkeit vorliegt.
Wie bewerten Sie den Therapieerfolg
von STW-5, insbesondere hinsichtlich
Völlegefühl, Sodbrennen und Übelkeit?
Wenn das Erbrechen im Vordergrund
steht, z. B. durch eine Kinetose oder eine
schwere Magenverstimmung, empfiehlt es
sich, STW-5 ggf. mit einem anderen Antiemetikum zu kombinieren. Die Therapie
des Sodbrennens mit STW-5 ist auch ein
sehr interessanter Aspekt. Es zeigt sich in
der genaueren Analyse von SodbrennenPatienten, dass unter ihnen sehr viele
neben Sodbrennen weitere gastrointestinale Symptome aufweisen und dies bisweilen nicht 100%ig differenzieren können. Bei diesen Patienten, die neben Sodbrennen unter Symptomen wie Völlegefühl, Aufstoßen oder frühzeitigem Sättigungsgefühl leiden, würde ich bei einer
leichteren Symptomatik die Therapie mit
dem Phytotherapeutikum beginnen und
erst bei einem Therapieversagen auf die
deutlich stärkere Therapie mit einem Säureblocker umschwenken.
Was zeichnet die spezielle pflanzliche
Kombination in STW-5 aus?
Allescher: Am wichtigsten beim Einsatz
von STW-5 ist, dass es sehr gute wissenschaftliche Belege für diese Substanz gibt,
nicht nur, was die klinische Wirksamkeit
anbelangt, die in mehreren plazebokontrollierten, prospektiven Studien nachgewiesen wurde, sondern auch, was die
grundlagenwissenschaftliche Wirksamkeit
der Substanz und der Einzelsubstanzen
sowohl auf die Muskulatur wie auch auf
die Nerven des Gastrointestinaltrakts betrifft (Ottillinger B et al., 2013).
Vielen Dank für das Gespräch!
Allescher: STW-5 ist eine Paradesubstanz
zur Therapie von postprandialem Völlegefühl und vorzeitigem Sättigungsgefühl als
Leitsymptomen der Funktionellen Dyspepsie bzw. der postprandialen DistressSymptomatik. Hierfür gibt es einen sehr
guten Wirknachweis (Rösch et al., 2002).
Impressum
Herausgeber: GFI. Corporate Media
V. i. S. d. P.: Michael Himmelstoß
Redaktion: GFI. Gesellschaft für medizinische
Information mbH, München
Druck: Vogel Druck, Höchberg
© 2016 GFI
Mit freundlicher Unterstützung der Bayer Vital GmbH
Iberogast®. Zusammensetzung: 100 ml Flüssigkeit enthalten folgende Wirkstoffe: Auszüge aus: Iberis amara (Bittere Schleifenblume - Frische Ganzpflanze) (1 : 1,5-2,5)
15,0 ml, Auszugsmittel: Ethanol 50 % (V/V); Angelikawurzel (1 : 2,5-3,5) 10,0 ml; Kamillenblüten (1 : 2 -4) 20,0 ml; Kümmelfrüchten (1 : 2,5-3,5) 10,0 ml; Mariendistelfrüchten
(1 : 2,5-3,5) 10,0 ml; Melissenblättern (1 : 2,5-3,5) 10,0 ml; Pfefferminzblättern (1 : 2,5-3,5) 5,0 ml; Schöllkraut (1 : 2,5-3,5) 10,0 ml; Süßholzwurzel (1 : 2,5-3,5) 10,0 ml; Auszugsmittel für alle Arzneidrogen: Ethanol 30 % (V/V). Anwendungsgebiete: Zur Behandlung von funktionellen und motilitätsbedingten Magen-Darm-Erkrankungen wie
Reizmagen- und Reizdarmsyndrom sowie zur unterstützenden Behandlung der Beschwerden bei Magenschleimhautentzündungen (Gastritis). Diese Erkrankungen äußern
sich vorwiegend in Beschwerden wie Magenschmerzen, Völlegefühl, Blähungen, Magen-Darm-Krämpfen, Übelkeit und Sodbrennen. Gegenanzeigen: Bei Überempfindlichkeit (Allergie) gegenüber den Wirkstoffen darf Iberogast® nicht eingenommen werden. Bei Kindern unter 3 Jahren darf Iberogast® nicht eingenommen werden, da
keine ausreichenden Erfahrungen vorliegen. Schwangerschaft und Stillzeit: Aus den vorliegenden Daten lassen sich keine Hinweise für Bedenken hinsichtlich der Anwendung während der Schwangerschaft und Stillzeit ableiten. Gleichwohl soll Iberogast® während der Schwangerschaft und Stillzeit nur nach Rücksprache mit einem Arzt
eingenommen werden. Nebenwirkungen: Sehr selten können Überempfindlichkeitsreaktionen wie z.B. Hautausschlag, Juckreiz, Atembeschwerden auftreten. Bei Auftreten von Nebenwirkungen sollte das Präparat abgesetzt und ein Arzt aufgesucht werden. Dieser kann über den Schweregrad und gegebenenfalls erforderliche weitere
Maßnahmen entscheiden. Warnhinweis: Das Arzneimittel enthält 31 Vol.-% Alkohol.
Stand der Information: 01/2016.
Bayer Vital GmbH, Kaiser-Wilhelm-Allee 70, 51373 Leverkusen, Deutschland.
Apotheken-Depesche 4/2016
DIABETES
Gestationsdiabetes
GUT ZU WISSEN
Schwangere sollten schlank bleiben
Hypoglykämie unterschätzt
Patientinnen, die während ihrer Schwangerschaft sehr stark an Gewicht zunehmen, tragen
ein erhöhtes Risiko für ein
negatives Outcome sowie für
späteres Übergewicht von
Mutter und Kind. Ob dabei
auch das Risiko für Gestationsdiabetes (GDM) steigt,
untersuchten Forscher im
Rahmen einer Metaanalyse
von acht Studien.
Eingeschlossen waren insgesamt über 13 700 nichtdiabetische Patientinnen mit
Einlingsschwangerschaft. Für
die Analyse ausschlaggebend
waren nur die Gewichtsangaben bis zum Zeitpunkt des
GDM-Screenings. Die Diagnose von Gestationsdiabetes erfolgte in den Studien auf verschiedene
Weise, u. a. mittels oralem Glucosetoleranztest.
Frauen, die in der Schwangerschaft über die
Maßen zulegten, hatten ein um 40% höheres Risiko für Schwangerschaftsdiabetes (gepoolte OR 1,40;
95% KI 1,21-1,61; p<0,001).
Vier Studien berücksichtigten
bei der Risikoabschätzung
verschiedene Einflussfaktoren
wie Alter, Rauchstatus und
Blutdruck der Mutter. Eine
Subgruppenanalyse dieser Population ergab einen ähnlichen Risikowert (OR 1,42).
Welchen BMI die Frauen vor
ihrer Schwangerschaft hatten, spielte dabei keine Rolle.
OH
Brunner S et al.: Excessive
gestational weight gain prior to glucose screening and
the risk of gestational diabetes: a meta-analysis.
Diabetologia 2015; 58(10): 2229-37
Mehr Infos: www.apotheken-depesche.de/160117
Geringe Insulinsensitivität
Erhöhtes Risiko bei früher Menarche
Im Durchschnitt haben dicke Mädchen früher ihre Menarche als schlanke. Mädchen mit
früher Menarche werden später aber auch eher dick und sind eher Diabetes-gefährdet.
Inwiefern der Zeitpunkt der Menarche die Insulinresistenz im jungen Erwachsenenalter beeinflusst, untersuchten Forscher in Neuseeland
an 54 gesunden kinderlosen Frauen zwischen
dem 20. und 30. Lebensjahr (Nicht-Raucherinnen, kein Gebrauch oraler Kontrazeptiva, BMI
<30 kg/m²). Als früh, durchschnittlich bzw. spät
galt ein Menarchealter von ≤11 Jahren, >12 und
≤13 Jahren bzw. ≥14 Jahren.
Die Insulinsensitivität der Frauen wurde im
morgendlichen Nüchternzustand mit einem 90minütigen intravenösen Glucosetest mit mehrfachen Blutabnahmen erfasst (einminütige Infusion mit 25%iger Glucoselösung, i.v. Insulinbolus nach 20 Minuten). Zusätzlich wurden Körpergewicht, Größe und Körperzusammensetzung bestimmt. Alle Messungen wurden zwischen dem fünften und zehnten Zyklustag
durchgeführt.
10
Apotheken-Depesche 4/2016
Je früher die Menarche eingesetzt hatte, desto
geringer war die Insulinsensitivität der Frauen
(r2=0,13; p=0,015). Frauen, die früh in die Pubertät gekommen waren, hatten eine um 31
bzw. 36% geringere Insulinsensitivität als Frauen
mit durchschnittlichem oder spätem Menarchealter (p=0,021 bzw. p=0,033). Der Unterschied
in der Insulinresistenz von Frauen mit früher
bzw. später Menarche war damit fast doppelt so
groß wie die durchschnittliche Veränderung, die
Metformin bei Diabetikern erreicht.
Eine frühere Menarche war außerdem mit
einer signifikant stärkeren akuten Insulinantwort
sowie mit höherem Körpergewicht, BMI und
Körperfettanteil verbunden.
OH
Wilson DA et al.: Earlier menarche is associated with
lower insulin sensitivity and increased adiposity in
young adult women. PLoS One 2015; 10(6):
e0128427
Mehr Infos: www.apotheken-depesche.de/160619
Schwere Hypoglykämien erleiden Diabetiker wahrscheinlich häufiger als in randomisiert-kontrollierten Studien berichtet – in
einer Kohortenstudie mit 917 440 Patienten
im Schnitt 1,4 bis 1,6 Mal jährlich. Risikofaktoren waren höheres Alter, chronische
Nierenerkrankung, kardiovaskuläre Erkrankungen, Depression, höhere HbA1c-Werte
sowie Insulin-, Inkretinmimetika- und Betablocker-Therapie.
Gestationsdiabetes & Geographie
Postleitzahl entscheidet über HbA1c
Gestationsdiabetes (GDM) ist eine der häufigsten Schwangerschaftskomplikationen.
Ob das Risiko hierfür von der Supermarktund Fast-Food-Restaurant-Dichte in der
Nachbarschaft abhängt, wurde nun in der
viertgrößten US-Stadt untersucht.
Die Autoren screenten öffentliche Register in
der Region Houston, Texas. Man schloss alle
Einlingsschwangerschaften zwischen 2011 und
2014 ein und korrelierte das Auftreten von
GDM und auffälligen HbA1c-Werten über die
Postleitzahl der Schwangeren mit der Anzahl
der im Umkreis befindlichen Supermärkte und
Fast-Food-Restaurants. Man fand über 10 000
Schwangere in 132 PLZ-Gebieten mit durchschnittlich 88 Fast-Food-Filialen und 32 Supermärkten pro 100 000 Einwohner. Schwangere,
die in einer Region mit überdurchschnittlich vielen Filialen von McDonald’s, Burger King & Co.
wohnten, hatten ein um 63% erhöhtes Risiko,
einen GDM zu entwickeln. Die erhobenen
HbA1c-Werte korrelierten ebenfalls signifikant: Je
mehr Nahrungsmittelangebot, desto häufiger
GDM.
Die Ergebnisse sind wahrscheinlich nicht zu
verallgemeinern, denn über 80% der Schwangeren waren Hispanics und wiesen eine geringe
Bildung und niedriges Einkommen auf. Zudem
muss gefragt werden: Siedeln sich Fast-Food-Ketten an, weil sich die Menschen schlecht ernähren, oder essen die Menschen ungesund, weil
es so viele Burger Kings gibt?
CB
Kahr MK et al.: Geospatial analysis of food
environment demonstrates associations with gestational
diabetes. Am J Obstet Gynecol 2016; 214: 110.e1-9
Mehr Infos: www.apotheken-depesche.de/160680
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Dass Frauen in der Schwangerschaft an Gewicht zulegen, ist normal. Vorsicht ist allerdings bei sehr starker Gewichtszunahme geboten – egal, ob die Frau vorher dick oder
dünn war.
DIABETES MELLITUS
Für Menschen mit Diabetes Typ 1 und 2
Insulin glargin U300 –
das Wichtigste auf einen Blick
Ein Jahr Insulin glargin U300
Die verbesserte Insulin-glargin-Formulierung Toujeo® (Insulin glargin
U300, 300 E/ml), die im Mai 2015 eingeführt wurde, zeigt Vorteile
gegenüber Insulin glargin U100 (Lantus®, 100 E/ml): So profitieren
Patienten mit Typ-2-Diabetes von Insulin glargin U300 im Vergleich
zu Insulin glargin U100 von einer nachhaltigen Blutzuckerkontrolle
und einem signifikant reduzierten Risiko für Hypoglykämien.1
Von einem modernen Basalinsulin forderte Dr. Tobias Wiesner, Leipzig, im Rahmen einer Pressekonferenz: „Es sollte eine
gute Blutzuckerkontrolle sicherstellen und
die Titration ohne erhöhtes Hypoglykämierisiko ermöglichen. Die Wirkdauer sollte
mindestens 24 Stunden betragen und die
Pharmakokinetik ein flaches Profil aufweisen.“ Diese Ansprüche werden von Insulin
glargin U300 erfüllt: Nach der subkutanen
Injektion bildet es im Vergleich zu Insulin
glargin U100 ein kompakteres Depot mit
einer reduzierten Oberfläche.2,3 Daraus resultiert eine langsamere und länger anhaltende Insulinfreisetzung sowie ein Wirkprofil über mehr als 24 Stunden.2,4,5
Dieses Ergebnis steht im Einklang mit
verschiedenen Subgruppen-Auswertungen der EDITION-Studien 1-3, die Ritzel
bei der Jahrestagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft 2016 vorstellte: So
konnte gezeigt werden, dass der Hypoglykämievorteil zugunsten von Insulin glargin U300 im Vergleich zu Insulin glargin
U100 bei Patienten mit Typ-2-Diabetes unabhängig vom Alter, dem Body-MassIndex und der Dauer der Diabeteserkrankung auftrat.7 Eine weitere Analyse bestätigt, dass das geringere Hypoglykämierisiko von Insulin glargin U300 vs. Insulin
glargin U100 auch bei potenziell vulnerablen Patienten im Alter von über 65 Jahren
besteht.8
Hypoglykämierisiko senken
Eine gute Blutzuckerkontrolle
erreichen
Auf die oft belastenden Konsequenzen
von Hypoglykämien für Menschen mit Diabetes ging Prof. Werner Kern, Ulm, ein
und betonte, dass auch nicht schwere Unterzuckerungen die Leistungsfähigkeit reduzieren und das Wohlbefinden der Be-
Relative Risikoreduktion der
Hypoglykämie-Inzidenz (%)
Wie sich die veränderte Pharmakokinetik von Insulin glargin U300 in klinische
Vorteile für Menschen mit Typ-2-Diabetes
übersetzt, demonstrierte Prof. Robert Ritzel, München: Die EDITION-Studien 1-3
verglichen Insulin glargin U300 und Insulin
glargin U100 bei Patienten mit Typ-2-Diabetes in verschiedenen Krankheitsstadien.
Die gemeinsame Auswertung nach 12
Monaten zeigte unter Insulin glargin U300
eine bessere Senkung des HbA1c-Wertes
als unter Insulin glargin U100 (Unterschied
zwischen den Gruppen versus Baseline
-0,10 [-0,18 bis -0,02]; p=0,0174).6
Darüber hinaus war die Behandlung
(Woche 0 bis 24) mit Insulin glargin U300
mit einer um 25% niedrigeren Rate an
nächtlichen schweren oder bestätigten
Unterzuckerungen assoziiert als Insulin
glargin U100 (RR 0,75; 95%-KI: 0,68-0,83),
das Risiko zu jeder Tageszeit war um 9%
geringer (RR 0,91; 95%-KI: 0,87-0,96,
siehe Abbildung).1
0–
Bestätigte oder
schwere
Hypoglykämien zu
jeder Tageszeit
Bestätigte oder
schwere
nächtliche
Hypoglykämien
-9%
-10 –
RR 0,91
-20 – [95% Kl 0,87–0,96]
-30 –
-25%
RR 0,75
[95% Kl 0,68–0,83]
-40 –
Abb.: Insulin glargin U300 reduziert das Hypoglykämierisiko bei Patienten mit Typ-2-Diabetes gegenüber Insulin glargin U100.1
Insulin glargin U300, eine verbesserte
Formulierung von Insulin glargin, ist zugelassen zur Therapie von Erwachsenen mit
Diabetes mellitus Typ 1 und 2.2
Insulin glargin U300 ist bei Patienten
mit Typ-2-Diabetes von Anfang an mit
einem geringeren Hypoglykämierisiko als
Insulin glargin U100 assoziiert.1
Insulin glargin U300 wird einmal täglich
injiziert und bietet ein Spritzzeitfenster
von ± 3 Stunden.2
Insulin glargin U300 wird mit dem
Toujeo® SoloStar® Fertigpen appliziert.
troffenen beeinträchtigen können. So
kommt es beispielsweise nach einer Hypoglykämie nicht selten zu Arbeitsausfällen.9
Aus Angst vor einer weiteren Hypoglykämie verändert ein Teil der Patienten die
Insulindosis inadäquat stark, was ein Erreichen des individuellen Zielwertes erschwert und Folgeschäden begünstigen
kann.10 Kern betonte: „Somit ist die Insulintherapie immer eine Gratwanderung
zwischen einer guten Blutzuckereinstellung und der Vermeidung von Hypoglykämien.“
Literatur
[1] Ritzel R et al., Diabetes Obes Metab 2015;17(9):
859-67; [2] Toujeo® Fachinformation, Stand Dezember 2015; [3] Owens DR et al. Diabetes Metab Res
Rev 2014; 30: 104-119; [4] Shiramoto M et al. Diabetes Obes Metab 2015; 17: 254-260; [5] Becker RH et
al. Diabetes Care 2015; 38:637-643; [6] Ritzel R et al.,
1030-P, Jahrestagung der American Diabetes Association, Juni 2015, Boston, Massachusetts, USA; [7]
Ritzel R et al., Diabetologie und Stoffwechsel 2016;
11:S60,P214; [8] Ritzel R et al., Diabetologie und
Stoffwechsel 2016;11: S12,P39; [9] Brod M et al.,
Value in Health 2011;14(5):665–71; [10] Brod M et
al., Diabetologia 2012;55(Suppl. 1)392-293
Weiteres Schulungsmaterial und Sicherheitsinformationen zu Toujeo® unter http://mein.sanofi.de/Produkte/Toujeo
Impressum
Herausgeber: GFI. Corporate Media
V. i. S. d. P.: Michael Himmelstoß
Redaktion: GFI. Gesellschaft für medizinische Information mbH, München;
Berichterstattung: Monika Walter
Quelle: Pressekonferenz: „Herzlichen Glückwunsch –
1 Jahr Insulin glargin U300“, Berlin, 4.5.2016
Druck: Vogel Druck, Höchberg; © 2016 GFI
Mit freundlicher Unterstützung von
Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Frankfurt/Main
Apotheken-Depesche 4/2016
DIABETES
Das kleine Diabetes-Einmaleins
Die Diabetes-Epidemie des späten 20. und 21. Jahrhunderts ist eine der größten Herausforderungen der Gesundheitssysteme weltweit. Der Diabetes mellitus Typ 2 stellt dabei die
Mehrheit der Fälle und seine Inzidenz hat in den letzten Jahren rasant zugenommen. Die
Anzahl an Patienten mit Typ-1-Diabetes hingegen macht etwa 5% aller Diabetes-Fälle aus
und nahm im Laufe der Zeit eher langsam zu. Verschaffen Sie sich einen Überblick über
aktuelle Trends bei der Therapie beider Diabetes-Typen.
Obwohl es beim Diabetes zu einer Vielzahl
metabolischer Störungen kommt, fußen heute –
wie auch schon vor Jahrzehnten – Diagnose und
Therapie auf der Bestimmung der Glucose in
Vollblut, Plasma, Blutserum, Kapillarblut oder interstitieller Flüssigkeit. Die neueste
Methode, Glucosewerte zu bestimmen, ist die kontinuierliche Glucosemessung (CGM) mittels Katheter,
der subkutan platziert wird. Die Glucose der interstitiellen Flüssigkeit
korreliert generell mit der des Kapillarblutes. CGM wird häufig bei Patienten mit Typ-1-Diabetes (T1DM)
angewendet und ist integraler Bestandteil der Entwicklung des künstlichen Pankreas; bei Typ-2-Diabetikern (T2DM) ist CGM kaum von Bedeutung. Neben der Blutglucose
spielt beim Management des Diabetes der Anteil des Glykohämoglobins
(HbA1c) eine wichtige Rolle; dieser
Wert ist ein Maß für die durchschnittlichen Glucosespiegel der vergangenen acht bis zwölf Wochen. Auf der Basis epidemiologischer Daten
wurde eine Tabelle entwickelt, anhand derer
sich die zur Erlangung eines bestimmten HbA1cWertes notwendigen Blutglucosewerte ablesen
lassen (siehe Kasten unten).
Diagnostische Fortschritte
Nach wie vor gilt: Die typische klinische Erstmanifestation des T1DM äußert sich in relativ
akuter, schwerer Hyperglykämie mit Polyurie,
Polydipsie, Gewichtsverlust und möglicherweise
Ketoazidose. Zur Stellung der Diagnose benötigt
man normalerweise keine spezifischen Glucoseoder HbA1c-Grenzwerte. T2DM entwickelt sich
klinisch hingegen langsam und oft lange Zeit
asymptomatisch. Zur Diagnostik werden Grenzwerte herangezogen: Die Diagnose „Diabetes“
wird ab einem Nüchternglucosewert ≥126
mg/dl, einem OGTT ≥200 mg/dl oder einem
HbA1c ≥6,5% gestellt. Ein Prädiabetes (das Konzept wird nicht von allen Fachgesellschaften unterstützt) liegt ab einem Nüchternglucosewert
zwischen 100 und 125 mg/dl vor (oder bei
OGTT 140-199 mg/dl oder HbA1c 5,7-6,4%).
Die Deutsche Diabetesgesellschaft empfiehlt bei
Prädiabetes die Aufklärung des Patienten über
Risiko, Lebensstil, Risikofaktoren und eine erneute Bestimmung nach einem Jahr. Generell
GLUCOSE ÜBERSETZT IN HbA1C
Die mit einem spezifischen HbA1c-Wert (in %) assoziierten Blutglucose-Spiegel (in mg/dl) bei Typ-1und Typ-2-Diabetes:
HbA1c
5,5 - 6,49
6,5 - 6,99
7,0 - 7,49
7,5 - 7,99
8,0 - 8,5
12
nüchtern
122
142
152
167
178
Apotheken-Depesche 4/2016
postprandial
144
164
176
189
206
vor Schlafengehen
136
153
177
175
222
auf Diabetes gescreent werden sollten Menschen mit folgenden Risiken: Alter ≥45 Jahre,
BMI ≥25 kg/m2, geringe körperliche Aktivität,
Gestationsdiabetes in der Anamnese, Hypertonus, Dyslipidämie, Herzkreislauferkrankung,
erstgradige Familienangehörige mit Diabetes,
Prädiabetes.
Management des Typ-1-Diabetes
Insulin muss bei T1DM in möglichst „physiologisch angepasster“ Dosierung von extern zugeführt werden. Hierzu wurden Analoginsuline
mit unterschiedlich schnell einsetzender und andauernder Wirkung entwickelt. Ziel ist die intensivierte Therapie mit mehrfachen
Insulininjektionen täglich mittels Pen
oder Insulinpumpe. Basales Insulin
und präprandiale Bolusgaben müssen
über den Tagesverlauf koordiniert
werden. Das Basalinsulin regelt die
Glucosewerte während der Nacht
und wenn Patienten nicht essen. Zur
Verfügung stehen in Deutschland
NPH-Insulin, Insulin glargin U100
und U300 sowie Insulin detemir.
Durch präprandiale Bolusgaben
(Pen/Pumpe) soll der Blutglucoseanstieg nach Mahlzeiten begrenzt werden. Schnell wirkendes Normalinsulin wird 30 bis 45 Minuten vor der
Mahlzeit gespritzt. Die neueren, sehr
schnell wirkenden Insuline können auch direkt
zur Mahlzeit angewendet werden (z. B. Insulin
glulisin).
Therapie des Typ-2-Diabetes
Die Anzahl an T2DM-Medikamenten hat sich
in den vergangenen Jahren mehr als verdreifacht,
was eine individuelle Therapie ermöglichen
würde. Trotzdem werden die Patienten therapeutisch oft „über einen Kamm geschoren“.
Üblicherweise beginnt die Therapie mit Metformin, es gilt als lang etabliert, sicher, verträglich und günstig. Alle Leitlinien sehen das so, allerdings gibt es genau genommen kaum Daten,
die den First-line-Status von Metformin rechtfertigt. Wenn Metformin zur Stoffwechseleinstellung nicht ausreicht, wird ein zweiter Wirkstoff
ergänzt. Zur Frage nach der besten Ergänzung
gibt es jedoch kaum Untersuchungen. Die
GRADE-Studie soll das ändern und vergleicht
unterschiedliche Wirkstoffe, die zusätzlich zu
Metformin gegeben werden, Head-to-Head – die
Ergebnisse stehen noch aus.
©
GFI. Der Medizin-Verlag
Foto: Sherry Young – fotolia.com
Aktuelle Fortschritte in Diagnose und Therapie
DIABETES
Die Wahl der Zweitlinientherapie sollte man
vorwiegend anhand des Potenzials der Substanz
zur HbA1c-Reduktion unter 7% treffen. Hierbei
gilt Insulin beim T2DM heute häufig als letzte
Wahl, was keineswegs gerechtfertigt ist (unter
anderem, da Insulin die Glucose gut einstellen
kann, es langjährige Erfahrungen gibt und das
Risiko schwerer Hypoglykämien beim T2DM
wesentlich geringer ist als bei T1DM). Darüber
hinaus stehen Thiazolidinedione (TZD), GLP-1Rezeptorantagonisten, DPP-4-Inhibitoren und
neuerdings SGLT-2-Hemmer zur Verfügung.
TZD wurden u. a. wegen Diskussionen über ein
mögliches Blasenkrebs-, KHK- und Leberrisiko
zuletzt zurückhaltender eingesetzt. GLP-1-Rezeptorantagonisten senken, wenn sie zusätzlich
zu Metformin gegeben werden, den HbA1c um
etwa 1% und verursachen dabei weder Hypoglykämien noch Gewichtszunahme (sie reduzieren das Körpergewicht um ca. 2 bis 3 kg). DPP4Inhibitoren senken den HbA1c um etwa 0,6 bis
0,8%, gelten als gewichtsneutral und weisen
ebenfalls kein Hypoglykämierisiko auf. SGLT-2Inhibitoren erhöhen die Glucosurie durch Glucosereabsorptionshemmung im proximalen renalen Tubulus. Sie reduzieren den HbA1c um 0,6
bis 0,8% und sind ebenfalls gewichtsneutral und
ohne Unterzuckerungsrisiko.
CB
Nathan DM: Diabetes – Advances in diagnosis and
treatment. JAMA 2015; 314(10): 1052-62
Mehr Infos: www.apotheken-depesche.de/151187
Zertifizierungsfrage 3: Die Diagnose eines Typ-2-Diabetes stellt
man bei
A Nüchternglucose >100 mg/dl
B Nüchternglucose ≥126 mg/dl
C OGTT >150 mg/dl
D OGTT <150 mg/dl
E nicht messbarem HbA1c
Induzierte Insulinresistenz
HCV und Diabetes
Eine chronische Hepatitis C ist häufig mit
einer Fettleber assoziiert. Vieles spricht
dafür, dass das Virus auch die Insulinresistenz beeinflusst.
Zertifizierungsfrage 4: Bei der
Therapie des Typ-2-Diabetes gilt:
A Üblicherweise Beginn mit Insulin
B Üblicherweise Beginn mit Metformin
C 2nd-Line gibt man immer Insulin
D Insulin ist bei T2DM kontraindiziert
E Die Wahl der Zweitlinientherapie
nach Metformin wird ausschließlich
anhand des Nebenwirkungsprofils
getroffen
Das Hepatitis-C-Virus (HCV) greift in den Kohlenhydratstoffwechsel ein, vermindert die Insulinsensitivität und begünstigt die Manifestation
eines metabolischen Syndroms. Es fördert direkt
und indirekt die Insulinresistenz in der Leber und
anderen Organen. Die Replikation und Freisetzung der Viren führt außerdem zu einer Leberzellverfettung. Die Fettleber wirkt sich ungünstig
auf die Prognose der Erkrankung, die Progression
der Fibrose, das Ansprechen auf die antivirale
Therapie und die Lebensqualität aus. Darüber
hinaus führt die Virus-induzierte Insulinresistenz
zu Hypertonie, Dyslipidämie, Diabetes, Hyperurikämie und Manifestation einer KHK, was die
Prognose ebenfalls verschlechtert.
PS
Bitte vermerken Sie Ihre Antworten
auf Seite 27 im Heft oder unter
www.apotheken-depesche.de/cme.
Kralj D et al.: Hepatitis C virus, insulin resistance, and
steatosis. J Clin Transl Hepatol 2016; 4: 66-75
Mehr Infos: www.apotheken-depesche.de/160730
Wir haben auch eine
aktuelle Analyse für Sie:
Sie sollten unbedingt
nach München kommen.
Das Zuhause des Apothekenmarktes:
expopharm 2016, 12. bis 15. Oktober, München.
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SUCHT
Pflaster, Tablette oder Kombi
HEAD-TO-HEAD
Tabakentwöhnung:
egal womit!
Pflaster vs. Tablette gegen Rauchen
Um einen Menschen, der willig ist seine Zigarettensucht zu überwinden, medikamentös zu unterstützen, gibt es verschiedene
Möglichkeiten. Drei wurden nun auf ihre
Wirksamkeit untersucht: Es scheint egal zu
sein, welche Strategie man verfolgt.
Eigentlich untersuchte man in der Studie, wie sich Ovarialhormone bei Frauen auf die
Effekte des Rauchens auswirken. Nebenbei konnte geklärt werden, ob sich Nikotinpflaster oder Vareniclin-Tabletten besser zur Raucherinnen-Entwöhnung eignen.
241 Personen erhielten vier Wochen lang ein
Nikotinpflaster, 424 wurden mit VareniclinTabletten versorgt und 421 randomisierte man
in die Kombigruppe mit Nikotinpflaster und Nikotin-Lutschpastillen. Alle hatten zuvor im
Durchschnitt 17 Zigaretten pro Tag geraucht.
Weder nach 26 noch nach 52 Wochen gab es
einen Unterschied zwischen den drei Gruppen
bezüglich der Abstinenzraten. Auch die Punktprävalenz der Abstinenz unterschied sich nach
26 und 52 Wochen nicht (52-Wochen-Daten:
Nikotinpflaster 20,8%, Vareniclin 19,1%, Nikotinpflaster und Nikotin-Lutschpastillen 20,2%).
Die Ergebnisse wurden nicht nur durch Selbstangaben von den Probanden erhoben, sondern
zusätzlich durch Atemtests kontrolliert.
Alle Optionen wurden gut vertragen. Vareniclin verursachte häufiger als Nikotinpflaster lebhafte Träume, Insomnie, Übelkeit, Verstopfung,
Schläfrigkeit und Verdauungsprobleme.
CB
Baker TB et al.: Effects of nicotine patch vs varenicline
vs combination nicotine replacement therapy ... JAMA
2016; 315(4): 371-9
Mehr Infos: www.apotheken-depesche.de/160436
KOMMENTAR
Zuletzt erschien eine weitere Arbeit zum
Thema „Rauchentwöhnung“ (siehe Artikel
rechts „Entwarnung für Vareniclin?“: Hier untersuchte man ausschließlich Frauen und versuchte, diese mit vierwöchigem Vareniclin
oder Nikotinpflaster zu entwöhnen. Mit Vareniclin funktionierte das signifikant besser.
Bei Baker TB et al. waren Vareniclin und
Pflaster gleich gut (oder gleich schlecht, wie
man es betrachten möchte). Man kann die
beiden Studien statistisch nicht direkt vergleichen, aber es fällt auf, dass das Nikotinpflaster bei Frauen (vier Wochen verwendet)
wesentlich schlechter wirkte, während es in
der Baker-Population (52% Frauen) über
zwölf Wochen vergleichbar mit Vareniclin
war. Ob der Unterschied in der Anwendungsdauer oder der Geschlechterverteilung
begründet war, lässt sich nicht sagen.
Redaktion Apotheken-Depesche
14
Apotheken-Depesche 4/2016
Womit entwöhnen Frauen besser?
Die Studie wurde an Frauen zwischen 18
und 45 Jahren durchgeführt, die mindestens
zehn Zigaretten pro Tag für mindestens sechs
Monate geraucht hatten und willig waren,
einen Rauchstopp-Versuch zu unternehmen.
Die Frauen erhielten vier Wochen lang randomisiert entweder ein Nikotinpflaster und
eine Plazebotablette (n=73) oder ein Plazebopflaster und eine Vareniclin-Tablette (n=67).
Zwei Wochen nach Therapieabschluss waren
37,3% der Frauen mit Vareniclin rauchabstinent (versus nur 17,8% mit Nikotinpflaster).
Die Chance auf einen kurzfristigen Erfolg war
mit Vareniclin um 170% größer (OR 2,7;
p=0,011). Auch die Raten an abstinenten
Frauen nach einer und vier Wochen waren in
der Vareniclin-Gruppe höher (44,8 vs. 20,6%
und 22,4 vs. 9,6%). Nach Abschluss der gesamten Follow-up-Phase gab es allerdings nur
noch einen numerischen, nicht signifikanten
Vorteil für die Tabletten.
Die häufigsten Nebenwirkungen waren gastrointestinaler Art, lebhafte Träume, Übelkeit
und Insomnie. Ängstlichkeit und Depression
kamen bei 10% der Nikotinpflaster-Frauen und
bei 6% der Vareniclin-Einnehmenden vor; Suizidalität wurde keine beobachtet (mehr zum
psychiatrischen Risiko von Vareniclin lesen Sie
im untenstehenden Artikel).
CB
Gray KM et al.: An exploratory short-term doubleblind randomized ... Addiction 2015; 110:
1027-34
Mehr Infos: www.apotheken-depesche.de/160435
Tabakentwöhnung
Entwarnung für Vareniclin?
Die Fachinformationen zu Vareniclin (Indikation: Raucherentwöhnung) raten zur Vorsicht
bei Patienten mit psychiatrischen Vorerkrankungen. Wie groß das Risiko tatsächlich ist,
untersuchte man nun an der gesamten Bevölkerung Schwedens ... und fand vermehrt
Gemütsschwankungen unter der Einnahme der Substanz.
Es wurden die Gesundheitsdaten aller Schweden zwischen der Vareniclin-Markteinführung
(2006) und Dezember 2009 gescreent, insgesamt 7,9 Mio. Personen über 15 Jahre. 69 000
wurden innerhalb dieses Zeitraumes mindestens
zwölf Wochen lang mit Vareniclin behandelt
(nach Rezepteinlösedaten). Man sah nach, ob es
bei diesen Personen während der medikamentös
unterstützten Rauchentwöhnung vermehrt zu
neu aufgetretenen psychiatrischen Problemen
gekommen war (z. B. suizidales Verhalten), oder
auch zu mehr kriminellen Handlungen, Verkehrsunfällen oder Verkehrsdelikten. Als Vergleichsgruppe dienten jeweils die Vareniclin-einnehmenden Personen selbst, in Zeiten ohne
Rauchentwöhnung.
Man fand 337 000 neu gestellte psychiatrische Diagnosen, 507 000 vermutete und
338 000 tatsächlich begangene Verbrechen,
40 000 suizidale Ereignisse, 124 000 Unfälle
und 99 000 vermutete bzw. 57 000 begangene
Verkehrsdelikte. Die Einnahme von Vareniclin
war dabei im intrapersonellen Vergleich nicht
mit einer Erhöhung der genannten Ereignisse
verbunden. Man fand lediglich eine Erhöhung
des Risikos für Angststörung um 23% und für
Gemütsschwankungen um 31%, allerdings nur
bei Menschen, die eine vorbestehende psychiatrische Erkrankung aufwiesen.
Die meisten Befürchtungen bzgl. psychiatrischer Nebenwirkungen einer Vareniclin-Therapie kann man den Autoren zufolge wohl als unbegründet betrachten. Der Hinweis auf eine erhöhte Achtsamkeit bei vorbestehenden mentalen Problemen, so wie in der Fachinformation
gegeben, scheint gerechtfertigt zu sein.
CB
Molero Y et al.: Vareniclin and risk of psychiatric
conditions, suicidal behaviour, criminal offending, and
transport accidents and offenses: population based
cohort study. BMJ 2015; 350: h2388
Mehr Infos: www.apotheken-depesche.de/160434
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GFI. Der Medizin-Verlag
BERATUNGSGESPRÄCH
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Die Kundenberatung im Juli
Fuß- und Nagelpilz
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Mit effektiven Therapeutika die Compliance bei
Tinea pedis und Onychomykosen stärken
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Pilzinfektionen der Füße und Nägel sind häufig – fast jeder Dritte in Deutschland
ist davon betroffen. In der Selbstmedikation können spezielle Präparate von
ratiopharm empfohlen werden. Wichtig dabei ist, dass die richtige Anwendung erklärt wird. Tipps zur Vermeidung von Rezidiven runden das Beratungsgespräch ab.
Apothekerin: Guten Tag Frau Obermeier,
was kann ich für Sie tun?
Kundin (etwa 60 Jahre): Hier mein Rezept: ich brauche mal wieder meine Zuckertabletten. Und dann habe ich da
noch so ein Problem: zwei meiner Fußnägel sind etwas dicker und
gelblich verfärbt ... Der Arzt
eben meinte, das sei Nagelpilz. (1)
Apothekerin: Das ist gut
möglich, Nagelpilz ist weit
verbreitet. Besonders ältere
Menschen mit bestimmten
Grunderkrankungen
wie
beispielsweise Diabetes sind
oft betroffen. (1)
Kundin: Und wo holt man
sich den Pilz?
Apothekerin: Pilze gibt es überall, v. a.
aber da, wo sich viele Menschen treffen,
wie in Schwimmbädern oder Saunen.
Sie können z. B. über feine Hautrisse eindringen. In der Regel kommt es zunächst
zu einer Fußpilzinfektion. Daraus kann
sich unbehandelt dann ein Nagelpilz entwickeln.
Kundin: Das mit dem Fußpilz stimmt, das
habe ich gelegentlich. Und was jetzt?
Apothekerin: Ohne Therapie kann sich
der Pilz weiter ausbreiten und den Nagel
vollständig zerstören. Er kann auch auf
andere Nägel übergreifen. Nicht zu vergessen das Ansteckungsrisiko für andere. Sie sollten die Infektion deshalb
unbedingt behandeln. Ich empfehle
Ihnen hierfür den Nagellack Amorolfinratiopharm® 5%. Damit geht es ganz einfach: Sie müssen den Lack nur einmal
pro Woche auftragen.
Kundin: Nagellack gegen Pilz?
Apothekerin: Ja, der Nagellack enthält
ein Antipilzmittel, das nach dem Auftragen aus dem Lack in den Nagel übertritt
und die Pilze abtötet. (2)
Kundin: Und wie wende ich den Lack an?
Apothekerin: Zunächst bereiten Sie den
betroffenen Nagel vor: Dazu feilen Sie
die infizierten Anteile des Nagels einschließlich der Nageloberfläche vor der ersten
Anwendung möglichst gut
mit den mitgelieferten Nagelfeilen ab. Danach reinigen
Sie den Nagel mit einem
ebenfalls in der Packung
vorhandenen Alkoholtupfer.
Erst jetzt tragen Sie den Lack
mit dem Spatel gleichmäßig
auf den Nagel auf. Den Lack
dabei nicht am Ende des Flaschenhalses
abstreifen. In etwa drei Minuten ist der
Nagellack trocken. Den Spatel anschließend sorgfältig reinigen – am besten mit
dem Alkoholtupfer, den Sie zur Nagelreinigung verwendet haben. So können Sie
ihn wieder benutzen.
Kundin: Ich denke, das bekomme ich hin.
Apothekerin: Das sollten Sie noch wissen: Nagelpilz ist hartnäckig. Die Behandlung ist erst abgeschlossen, wenn ein
vollständig gesunder Nagel nachgewachsen ist. Weil Zehennägel langsam
wachsen, dauert die Therapie insgesamt etwa neun Monate bis ein Jahr.
Kundin: Das ist nicht schön. Aber das
schaffe ich! Was kann ich gegen den
Fußpilz tun?
Apothekerin: Auch hier gibt es etwas von
ratiopharm: Die Fungizid-ratiopharm®
Extra Creme mit dem Wirkstoff Terbinafin.
Kundin: Ist die Behandlung auch so aufwändig wie beim Nagelpilz?
(1) Pilzinfektionen von Füßen und
Nägeln
• Erreger: Dermatophyten, Hefen und
Schimmelpilze
• Symptome Nagelpilz: Glanzlosigkeit
des Nagels, Verfärbungen und Verdickungen der Nagelplatte
• Symptome Fußpilz: Schuppung, Rötung der Haut insbesondere in den
Zehenzwischenräumen, Juckreiz und
Brennen, ggf. offene und nässende
Stellen
• Ein erhöhtes Risiko haben u.a. Sportler, Reisende, Ältere, Menschen mit
bestimmten Grunderkrankungen
(z. B. Diabetes) sowie mit Gefäß- und
Durchblutungsstörungen
(2) Therapie mit Amorolfin-Nagellack
• Amorolfin ist wirksam gegen Hefen,
Dermatophyten und Schimmelpilze
• Die Selbstmedikation ist nur dann
sinnvoll, wenn nicht mehr als zwei
Nägel befallen sind und jeweils nicht
der ganze Nagel betroffen ist (nur
distaler und lateraler Befall)
(3) Therapie mit Terbinafin-Creme
• Das Wirkspektrum von Terbinafin
umfasst die wichtigsten Erreger von
Tinea pedis
• Bei einmal täglicher Anwendung
reicht meist eine Therapiedauer
von ein bis zwei Wochen aus
(4) Prävention
Regelmäßige Fußpflege und Kontrolle der Füße
• Regelmäßiges Eincremen der Füße
und Vermeiden von Hautrissen
• Sorgfältiges Abtrocknen der Zehenzwischenräume
• Tragen atmungsaktiver Schuhe und
Strümpfe
•
Apothekerin: Nein, nein! Hier genügt es,
wenn Sie die Creme über ein bis zwei
Wochen einmal täglich auftragen. Dabei
insbesondere die Zehenzwischenräume
eincremen. (3)
Kundin: Das klingt wirklich einfach!
Apothekerin: Damit das erst gar nicht
nötig ist, sollten Sie Ihre Füße immer gut
abtrocknen, regelmäßig eincremen und
am besten von einem Fußpfleger regelmäßig kontrollieren lassen. (4)
Kundin: Vielen Dank für die gute Beratung!
Amorolfin-ratiopharm® 5 % wirkstoffhaltiger Nagellack Wirkstoff: Amorolfinhydrochlorid. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 ml enth. 55,74 mg Amorolfinhydrochlorid (entspr. 50 mg Amorolfin). Sonst. Bestandt.:
Ethanol. Ethylacetat, Ammoniumethacrylat-Copolymer (Typ A) (Ph. Eur.), Butylacetat, Triacetin. Anwendungsgebiete: Nagelmykosen (insbes. im distalen Bereich mit einem Befall unter 80 % der Nageloberfläche), verursacht
durch Dermatophyten und Hefen. Gegenanzeigen: Pat., die auf die Behandl. überempfindlich reagiert haben. Nebenwirkungen: Nagelerkrank., Nagelverfärbung, Onychoklasie, Brennendes Gefühl der Haut, Pruritus, Bläschenbildung und Erytheme im periungualen Bereich. Dosierung: Erw.: Ein- od. zweimal pro Wo. auf die befallenen Finger- od. Fußnägel auftragen.. Apothekenpflichtig. Stand: 9/13.
Fungizid-ratiopharm® Extra 10 mg/g Creme Wirkstoff: Terbinafinhydrochlorid. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 g Creme enthält 10 mg Terbinafinhydrochlorid. Sonst. Bestandt.: Natriumhydroxid, Benzylalkohol,
Sorbitanstearat, Cetylpalmitat, Cetylalkohol, Cetylstearylalkohol, Polysorbat 60, Isopropylmyristat, Gereinigtes Wasser. Anwendungsgebiete: Pilzinfektionen der Haut, die durch Dermatophyten wie Trichophyton (z. B.
T. rubrum, T. mentagrophytes, T. verrucosum, T. violaceum), Microsporum canis und Epidermophyton floccosum verursacht werden. Hefeinfektionen der Haut, hauptsächl. jene, die durch die Gattung Candida (z. B. Candida
albicans) verursacht werden. Pityriasis (Tinea) versicolor, verursacht durch Pityrosporum orbiculare (Malassezia furfur). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gg. Terbinafin od. einen der sonst. Bestandt. Warnhinw.: Dieses
AM enth. Cetylalkohol und Cetylstearylalkohol. Schwangerschaft/Stillzeit: Nur anwenden, wenn es unbedingt erforderlich ist. Nebenwirkungen: Allergische Reaktionen wie Pruritus, Hautausschlag, bullöse Dermatitis und
Urtikaria. Augenreizungen. Schuppende Haut, Pruritus, Hautläsionen, Schorf, Hauterkrank., Pigmentstör., Erythem, Brennen, trockene Haut, Kontaktdermatitis, Ekzem, Hautausschlag. Schmerzen, Schmerzen an der Applikationsstelle, Reizungen an der Applikationsstelle, Verschlechterung der Erkrank. Dosierung: Erw. und Jugendl. über 12 J.: Tinea pedis/Tinea cruris und Tinea corporis: einmal tgl. für eine Wo. Candidose der Haut: einmal
tgl. für 1 - 2 Wo. Pityriasis versicolor: ein- od. zweimal tgl. für 2 Wo. Stand: 11/12
GYNÄKOLOGIE
FORSCHUNG +
ENTWICKLUNG
Hormonelle Kontrazeptiva
IL-35 macht Tumore angreifbar
Die Reduktion von Treg-Zellen fördert die Abstoßung von Tumoren, ist wegen der autoimmunen Folgen aber nur begrenzt umsetzbar.
Nun gelang es Forschern an Mäusen, die
Treg-Zellaktivität direkt am Tumor zu begrenzen. Eine Neutralisation der IL-35-Produktion
durch spezifische Antikörper oder durch eine
Treg-Zell-spezifische Deletion reduzierte das
Tumorwachstum. Treg-Zell-abgeleitetes IL-35
förderte zudem die Expression inhibitorischer
Rezeptoren, darunter PD1, TIM3 und LAG3.
Turnis ME et al.: Immunity 2016; 44(2): 316-29
Bakterielle Impfung gegen Stress
Bei psychosozialem Stress gerät die mikrobielle Darmflora oft aus dem Gleichgewicht,
wodurch Entzündungsreaktionen verstärkt
werden können. Eine wiederholte Impfung mit
abgetöteten Mycobacterium vaccae reduzierte in Mäusen typische Stress-bedingte Verhaltensreaktionen. Die Impfung hatte eine anxiolytische Wirkung auf die Tiere, reduzierte
das spontane Auftreten einer Stress-bedingten
Kolitis und verhinderte bei Mäusen mit bestehender entzündlicher Darmerkrankung eine
Verschlechterung ihres Zustandes.
Reber SO et al.: Proc Natl Acad Sci U S A 2016; 113(22):
E3130-9
Ultraschall therapiert Alzheimer
Typisch für Alzheimer ist die Ablagerung von
Amyloid-b (Ab) im Gehirn. Nun gelang es
Forschern an Mäusen mit Alzheimer, die AbPlaques durch wiederholte Ultraschallbehandlungen zu entfernen. Begleiterkrankungen
oder sichtbare Schäden traten nicht auf.
Nach der Ultraschallbehandlung zeigten die
Mäuse verbesserte Ergebnisse in drei Gedächtnistests.
Leinenga G, Götz J: Sci Transl Med 2015; 7(278):
278ra33
Vit. D wirkt direkt auf T-Zellen
38 Erwachsene mit Vitamin-D-Mangel und unbehandelter Prä- oder Grad-I-Hypertonie erhielten sechs Monate lang tgl. 400 oder
4000 IU Vitamin D3. Unter hochdosiertem
Vit. D verringerte sich die intrazelluläre Freisetzung von CD4+ und ATP um 95,5 ng/ml,
unter niedrig-dosiertem Vit. D dagegen nur
um 0,5 ng/ml (OR 3,42; 95%KI 1,06
- 1,11). Folglich nimmt Vitamin D3 direkten
Einfluss auf die T-Zell-vermittelte Immunität.
Konijeti GG et al.: J Clin Endocrinol Metab 2016; 101(2):
533-8
16
Apotheken-Depesche 4/2016
Unterschiedliches Schmerzempfinden
Die Gestagenkomponente in den hormonellen Kontrazeptiva kann die Schmerzempfindlichkeit von Frauen verändern, so das Ergebnis einer aktuellen Studie.
277 gesunde Frauen unterzogen sich einem
standardisierten Test zur Bestimmung der individuellen Schmerzschwelle: Mit einem kleinen
Gummistempel wurde steigender Druck auf den
Unterarm und die Bauchdecke im Bereich des
Uterus ausgeübt. Die Probandinnen gaben in
drei Testreihen an, ab wann sie den Druck als
schmerzhaft empfanden. Blut- und Urinuntersuchungen gaben Aufschluss über die Zyklusphase
und die Serumspiegel von Estradiol, Progesteron
und freiem Testosteron. 89 Frauen verwendeten
keine hormonhaltigen Verhütungsmittel, 89 ausschließlich gestagenhaltige und 99 kombinierte
Hormonpräparate.
Keine Unterschiede in der Höhe der Schmerzschwelle fanden sich zwischen den drei Zyklus-
phasen oder den gemessenen Hormonwerten.
Eine höhere Schmerztoleranz zeigten jedoch die
Anwenderinnen reiner Gestagenpräparate – sowohl im Vergleich zu Frauen, die nicht hormonell verhüteten, als auch zu denen, die kombinierte Kontrazeptiva benützten. Sowohl Etonogestrel als subkutanes Implantat und als Bestandteil des Vaginalrings (mit Ethinylestradiol), als
auch das Levonorgestrel-freisetzende IUD senkten die Schmerzempfindlichkeit. Beim IUD war
die Wirkung allerdings lokal auf den Unterleib
beschränkt. DMPA-Injektionen oder orales Desogestrel zeigten keinen signifikanten Effekt. CW
Máximo MM et al.: Low-dose progestin-releasing
contraceptives are ass. with a higher pain threshold in
healthy women. Fertil Steril 2015; 104: 1182-9
Mehr Infos: www.apotheken-depesche.de/160535
Simulation zur Familienplanung
Wann für wie viele Kinder starten?
In Europa wünschen sich junge Menschen im Schnitt 2,2 Kinder. Der Terminus „fertility
gap“ (Fertilitäts-Lücke) bezeichnet, um wie viele Kinder die tatsächlich im Leben erreichte Anzahl von der initial gewünschten abweicht (in Deutschland 0,28). Nun berechnete man anhand einer aufwändigen Simulation, in welchem Alter ein Paar mit dem
Kinderkriegen anfangen sollte, um auf die gewünschte Kinderzahl zu kommen.
In die Computersimulation gaben die Autoren
alle zum Thema „Familienplanung“ bekannten
Daten ein: z. B. monatliche Konzeptionswahrscheinlichkeit bei nicht-verhütenden Paaren,
Fehlgeburtsrisiko, Menopausenalter, IVF-Erfolgsdaten und sozioökonomische Faktoren. Anhand
dieser Rahmenbedingungen wurde dann eine
Kohorte von 10 000 Paaren im Computer durchgerechnet und ermittelt, mit welchem Alter ein
Paar mit seinen Konzeptionsbemühungen beginnen sollte, um mit einer gegebenen Wahrscheinlichkeit die geplante Kinderzahl zu erreichen.
Dabei wurde auch unterschieden, ob ein Paar bereit war, IVF-Methoden einzusetzen oder nicht.
Paare, die mit einer 90%igen Wahrscheinlichkeit eine Ein-Kind-Familie erlangen möchten
und IVF in Betracht ziehen, sollten mit dem verhütungslosen Sex beginnen, wenn die Frau 35
Jahre oder jünger ist. Soll die Familie zwei Kinder haben, beträgt das empfohlene Start-Alter 31
Jahre, bei drei Kindern 28 Jahre. Lehnt das Paar
IVF-Techniken ab, liegt das empfohlene Alter der
Frau bei 32, 27 bzw. 23 Jahren (1-, 2- bzw. 3Kind-Familie). Akzeptiert man eine „Erfolgswahrscheinlichkeit“ für die gewünschte Kinderzahl von 75% oder weniger, kann man sich mit
dem Absetzen der Verhütung noch vier bis elf
Jahre länger Zeit lassen.
CB
Habbema JDF et al.: Realizing a desired family size:
when should couples start? Hum Reprod 2015; 30(9):
2215-21
Mehr Infos: www.apotheken-depesche.de/160671
KOMMENTAR
Für eine grobe Einschätzung mögen diese
simulierten Erkenntnisse ausreichen. Im Einzelfall sollten sie allerdings nicht überbewertet werden – dazu haftet dem Modell eine
zu große Unsicherheit an, z. B. bewertet es
das Alter der Männer nicht und spiegelt die
steigenden Erfolgsquoten der IVF nicht ausreichend wider.
Redaktion Apotheken-Depesche
©
GFI. Der Medizin-Verlag
BERATUNGSGESPRÄCH
Therapie von Wechseljahresbeschwerden
Innovatives Estradiol-Spray richtig anwenden
Klimakterische Beschwerden können die Lebensqualität der betroffenen Frauen erheblich einschränken. In diesen Fällen kann eine Hormonersatztherapie sinnvoll sein. Seit
Anfang Juni steht dafür erstmals ein Estradiol-Spray* zur Verfügung. Apotheken sollten
die Anwenderinnen auf die korrekte Anwendung hinweisen. Praktische Tipps runden
das Beratungsgespräch ab.
BERATUNGSWISSEN
Hier finden Sie wichtiges Fachwissen –
diesmal zum Thema Wechseljahresbeschwerden. So sind Sie fit für das nächste
Beratungsgespräch.
(1) Klimakterische Beschwerden
Hitzewallungen, Schweißausbrüche
Schlafstörungen
Apothekerin: Hallo Frau Langenhorst. Wie geht
es Ihnen?
Kundin (55 Jahre): Naja, im Moment eher
mäßig, diese Wechseljahre machen mich richtig
fertig ...
auf der Haut trocknen. Bitte verreiben Sie das
Spray nicht!
Kundin: Alles klar. Muss ich denn sonst noch
etwas beachten?
Apothekerin: Ja, in den 60 Minuten nach der
Apothekerin: Das kann ich mir gut vorstellen. Anwendung des Sprays sollten Sie die Stelle
Viele Frauen leiden in dieser Zeit unter Hitze- nicht waschen, und der Bereich sollte nicht von
wallungen oder Schweißausbrüchen und schla- anderen Personen berührt werden. Auch Haustiere sollten in dieser Zeit nicht mit der Stelle in
fen schlecht.
Kundin: Stimmt! An manchen Tagen kann ich Berührung kommen. Das können Sie einfach sicherstellen, indem Sie die Stelle
kaum arbeiten. Meine Frauenbeispielsweise mit Kleidung abärztin hat mir deshalb heute
Eine Hormondecken. Am besten wenden Sie
etwas verschrieben. Damit soll
ersatztherapie kann
das Spray immer zur gleichen
es besser werden (reicht der
belastende WechselZeit an, dann ist auch die Gefahr
Apothekerin das Rezept) ...
jahresbeschwerden
geringer, dass man die Anweneffektiv lindern
dung an manchen Tagen vergisst.
Apothekerin: Die Ärztin hat
Kundin: Ja, das ist ein guter
Ihnen ein Östrogen- und ein
Punkt.
Gestagenpräparat verordnet.
Das gleicht den mit den Wechseljahren verbundenen zu niedrigen Hormonspiegel aus und lin- Apothekerin: Eine Hormontherapie zur Behandlung von Wechseljahresbeschwerden bedert Ihre Beschwerden.
steht bei Frauen mit Gebärmutter in der Regel
Kundin: Das klingt gut!
aus einer Kombination aus Östrogen und GestaApothekerin: Ihre Frauenärztin hat für Sie ein gen. Mit dem Östrogen kennen Sie sich ja jetzt
innovatives Östrogen-Präparat ausgewählt: Das aus. Das Gestagen ist in den Tabletten hier entHormon wird in Form eines Sprays angewen- halten (reicht der Kundin das Präparat). Davon
nehmen Sie – wenn Ihre Ärztin nichts anderes
det.
verordnet hat – jeden Tag, mindestens aber an
Kundin: Und wie funktioniert das?
zwölf bis 14 aufeinanderfolgenden Tagen pro
Apothekerin: Nach der Anwendung des Sprays Monat eine Tablette ein.
dringt das Hormon in die Haut ein und bildet Kundin: Alles klar. Muss ich sonst noch etwas
dort ein Depot aus. Aus dem Depot wird das wissen?
Östrogen – in diesem Fall das natürlich wirkende Hormon Estradiol – sehr gleichmäßig in Apothekerin: Während der Hormontherapie
sollten Sie die regelmäßigen Kontrolltermine bei
die Blutbahn aufgenommen.
Ihrer Frauenärztin nicht versäumen. Sie wird mit
Kundin: Und wie wende ich das Spray an?
Ihnen auch besprechen, wann die Therapie wieApothekerin: Bereiten Sie zuerst das Pump- der abgesetzt werden kann.
spray vor, indem Sie dreimal in den Deckel sprü- Kundin: Das mache ich. Vielen Dank für die
hen. Setzen Sie das Spray auf die Innenseite des gute Beratung.
MW
Unterarms auf. Achten Sie dabei darauf, dass die
Haut trocken ist. Halten Sie das Spray aufrecht
*Estradiol Spray: Lenzetto®
und geben Sie einen Sprühstoß ab. Anschließend Mit freundlicher Unterstützung der Firma Gedeon
lassen Sie die Lösung mindestens zwei Minuten Richter, Köln
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Stimmungsschwankungen
Symptome, die mit der Atrophie der
Vaginalschleimhaut assoziiert sind
(2) Hormonersatztherapie (HRT)
Indikation: Östrogen-Mangelsymptome
bei Frauen nach der Menopause, die
die Lebensqualität beeinträchtigen
Kontraindikationen u. a.: Brustkrebs, andere östrogenabhängige Tumoren, nicht
abgeklärte Blutungen im Genitalbereich, unbehandelte Endometriumhyperplasie oder thromboembolische
Erkrankungen
(3) Transdermales Estradiol
Spray
Lenzetto® ist das erste transdermale
Estradiol-Spray für die HRT in Deutschland (1 Sprühstoß entspricht 1,53 mg
Estradiol)
In einer Studie konnte im Vergleich zu
Placebo eine signifikante Abnahme von
moderaten bis schweren Hitzewallungen gezeigt werden (Buster et al., 2008)
(4) Anwendung
Auf die trockene Haut des Unterarms
sprühen (Tageshöchstdosis: 3 Sprühstöße)
Nach dem Aufsprühen etwa 2 min
trocknen lassen und das Areal in den
60 min nach der Anwendung nicht waschen. Andere Personen sollten die
Hautstelle eine Stunde nach der Anwendung nicht berühren
Eine Anwendung auf der Haut des
Oberschenkels (Innenseite) ist vergleichbar wirksam; nicht auf der Brust anwenden
Bei extremen Temperaturverhältnissen –
z. B. Sonnenbaden oder Sauna das
Spray mit Vorsicht anwenden
Sonnencreme mit einer Stunde Abstand
(davor und danach) zur Anwendung
des Sprays auftragen
Apotheken-Depesche 4/2016
17
GYNÄKOLOGIE
Immer noch 2,6 Millionen Totgeburten
pro Jahr – und Deutschland auf Platz 12
2011 hatte eine Lancet-Artikelserie zum Thema Totgeburten für viel Aufsehen gesorgt.
Ein internationales Expertengremium forderte damals umfangreiche Maßnahmenbündel,
um die Zahl der Totgeburten weltweit zu senken. Ein Update zeigt: Noch immer ist der
Handlungsbedarf groß – auch in den Industrienationen.
In der 2016 erschienenen Artikelserie sammelten mehrere Studiengruppen aktuelle Daten
aus 157 Ländern. Ihr Ergebnis: Nach wie vor
wird der Reduktion von Totgeburten global zu
wenig Aufmerksamkeit geschenkt. Während die
Todesraten von Müttern und von Kindern bis
zum fünften Lebensjahr seit 1990 halbiert wurden und weiterhin sinken, stagniert die Zahl der
Totgeburten seit einigen Jahren: Weltweit sterben 2,6 Millionen Kinder jährlich vor der Geburt. Das entspricht 18,4 pro 1000 Geburten.
Als Totgeburten gelten nach WHO-Definition
Neugeborene ohne Lebenszeichen, die mehr als
1000 Gramm wiegen oder nach der vollendeten
28. SSW geboren werden. Dabei wird das Gestationsalter als aussagefähigstes Kriterium angesehen. In Deutschland ist dagegen das Geburtsgewicht ausschlaggebend: Hier spricht man von
einer Totgeburt, wenn ein mindestens 500
Gramm schweres Kind bei der Geburt kein Lebenszeichen zeigt.
WHO-Ziel erreicht, aber reicht uns
das wirklich?
Mitte 2014 wurde auf Initiative der WHO der
„Every Newborn Action Plan“ verabschiedet.
Ziel dieses Aktionsplans ist es unter anderem,
die Totgeburtenrate bis zum Jahr 2030 in allen
Ländern auf höchstens zwölf pro 1000 Geburten
zu senken. Geschafft haben dies bislang 94 Länder. 98% aller Totgeburten ereignen sich in Ländern mit geringem oder mittlerem Einkommen,
drei Viertel in Afrika südlich der Sahara und Südasien. Allein in den drei Ländern mit den meisten Totgeburten – Indien, Nigeria und Pakistan
– starben 2015 fast 1,2 Millionen Ungeborene
im dritten Trimenon.
Vermeidbare Risikofaktoren
Ein großer Teil aller Totgeburten wäre vermeidbar. Etwa ein Zehntel aller Fälle weltweit,
so schätzen die Experten, ist die Folge von maternalem Übergewicht, Hypertonie und/oder
Diabetes. Viele dieser Todesfälle könnten durch
18
Apotheken-Depesche 4/2016
eine frühzeitige Diagnose und adäquate pränatale
Versorgung verhindert werden. Auch Rauchen
während der Schwangerschaft gehört zu den Risikofaktoren, die durch bessere Aufklärung der
Mütter beeinflusst werden können. Insgesamt
trägt Nikotin aber nur zu knapp 2% aller Totgeburten bei. 6,7% aller Totgeburten schreiben die
Autoren einem höheren Alter der Mutter zu
(über 35 Jahre). In den afrikanischen Ländern
südlich der Sahara geht jede fünfte Totgeburt auf
das Konto einer Malaria-Erkrankung; 7,7% weltweit stehen in Zusammenhang mit Syphilis. HIVInfektionen werden dagegen nur für 0,7% der
Totgeburten verantwortlich gemacht.
Deutschland nur auf Platz 12
In einer separaten Analyse untersuchte eine
Studiengruppe die Situation in 49 einkommensstarken Ländern. Zwar lag hier die Rate insgesamt mit 3,5 totgeborenen Kindern pro 1000
Entbindungen deutlich niedriger als im weltweiten Durchschnitt. Doch war die Schwankungsbreite hoch: Während in Island nur 1,3 Todesfälle (nach der 28. SSW) auf 1000 Geburten
kamen, waren es in der Ukraine 8,8. Sechs Länder, darunter Finnland, Dänemark und die Niederlande, erreichten 2015 eine Quote von 2,0‰
oder niedriger. Mit einer Quote von 2,4‰ rangierte Deutschland auf Platz zwölf, hinter z. B.
Kroatien, Portugal und Polen.
Unabhängig von nationalen Unterschieden bei
der Klassifikation zählen Plazentaprobleme mit
einem Anteil von 40% zu den häufigsten Ursachen von Totgeburten. Welche Rolle andere Faktoren spielen, variiert dagegen beträchtlich. Von
Bedeutung scheinen in erster Linie angeborene
Fehlbildungen (6-27%), Infektionen (5-22%),
spontane Frühgeburt und vorzeitiger Blasensprung (1-15%). Der Anteil ungeklärter Totgeburten ist jedoch noch immer hoch. Etwa 20 bis
30% gehen selbst in den einkommensstarken
Ländern auf Versorgungsmängel zurück, schätzen die Autoren. Auffällig erscheinen auch sozioökonomische Unterschiede innerhalb der
Länder: Bei Frauen mit Migrationshintergrund,
niedriger Schulbildung und/oder geringem Einkommen liegt die Totgeburtenrate doppelt so
hoch wie in der „privilegierteren“ Bevölkerungsschicht.
Für stark verbesserungsfähig halten die Experten außerdem die Unterstützung betroffener Familien nach einer Totgeburt und die öffentliche
Wahrnehmung. Stigmatisierung und Fatalismus
seien nach wie vor weit verbreitet und verstärkten das Trauma des Verlusts. Von rund 3500 befragten Eltern totgeborener Kinder fühlten sich
nur 31,5% angemessen betreut.
Die empfohlenen Interventionen zur Reduktion von Risikofaktoren beginnen bereits vor der
Konzeption. Modellrechnungen zeigen, dass
eine Verringerung des durchschnittlichen präkonzeptionellen BMI um 10% das Totgeburtsrisiko ebenfalls um 10% senkt.
CW
Frøen JF et al.: Stillbirths: progress and unfinished
business. Lancet 2016; 387: 574-86; Lawn JE et al.:
Stillbirths: rates, risk factors, and acceleration towards
2030. Ebd. 587-603 ; Flenady V et al.: Stillbirths:
recall to action in high-income countries. Ebd. 691702
Mehr Infos: www.apotheken-depesche.de/160466
Frage 5: Risikofaktor ist NICHT:
A Mütterliches Übergewicht
B Erhöhte Aufmerksamkeit
C Mütterlicher Hypertonus
D Rauchen
E Syphilis
Frage 6: Ursache einer Totgeburt
sind in der Regel NICHT:
A Plazenta-Pathologien
B Angeborene Fehlbildungen
C Infektionen
D Spontane Frühgeburt
E In Industrienationen ein höherer Bildungsabschluss der Schwangeren
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Foto: abendblatt.de - Juergen Joost/ZGBZGH
Häufig vermeidbare Komplikationen
GYNÄKOLOGIE
Ohrentropfen
Schwangerschaftsabbruch
Unter Antidepressiva wahrscheinlicher
Einige Studien weisen darauf hin, dass SSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) teratogen wirken können. Ob sie auch die Rate später Schwangerschaftsabbrüche
erhöhen, untersuchten skandinavische Wissenschaftler.
Aus nationalen Patientenregistern in Dänemark, Norwegen und Finnland gingen die Daten
von fast 15 000 Frauen hervor, die in den Jahren
1996 bis 2007 einen Schwangerschaftsabbruch
in der 12. bis 23. SSW vornehmen ließen.
Grund für die Termination waren bei 40% fetale
Missbildungen, beim Rest ein schlechter Gesundheitszustand der Mutter oder sozioökonomische Gründe. Als Kontrollgruppe dienten
ebenso viele Frauen gleichen Alters und gleicher
Parität, deren Schwangerschaft länger als bis zur
24. SSW bestand.
3,7% der Fälle und 2,2% der Kontrollen hatten während der Schwangerschaft und bis zu
drei Monate davor mindestens ein Rezept für
Antidepressiva eingelöst – meist für SSRI. Insgesamt erhöhte die Einnahme eines Antidepressivums die Wahrscheinlichkeit eines Abbruchs um
70%. In den Einzelauswertungen stieg das Risiko
unter Venlafaxin am stärksten, nämlich auf das
Dreifache. Allerdings galten diese Assoziationen
für SSRI, trizyklische Antidepressiva und die
meisten anderen Substanzen nur bei medizinischer und sozialer Indikation – nicht aber bei
einer embryopathischen. Lediglich bei Frauen,
die Mirtazapin erhalten hatten, verdoppelte sich
die Abruptiorate aufgrund fetaler Anomalien.
Eine leichte Erhöhung war auch in der Gruppe
der „weiteren Antidepressiva“ zu beobachten
(z. B. Mianserin, Trazodon, Duloxetin).
Die Studienautoren spekulieren, dass Schwangere allein aus Angst vor einer Fruchtschädigung
durch Antidepressiva einen Abbruch wünschen.
Aber auch die Erkrankung selbst könnte die Entscheidung beeinflussen.
CW
Kieler H et al.: Use of antidepressants ... BJOG 2015;
122: 1618-24
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Neueste Studienergebnisse
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Stoppt Schmerz und
Entzündung direkt
vor Ort
Kein vorschneller
Einsatz von Antibiotika
Unkomplizierte Blasenentzündung
Ibuprofen statt Antibiotikum?
Trotz zunehmender Resistenzbildung des Haupterregers E. coli werden in vielen Leitlinien nach wie vor Antibiotika zur First-line-Therapie von unkomplizierten Blasenentzündungen empfohlen. Könnte Ibuprofen eine sinnvolle Alternative sein?
An 42 norddeutschen Allgemeinarztpraxen
erhielten jeweils knapp 250 Frauen mit Symptomen einer unkomplizierten Blasenentzündung
randomisiert entweder drei Tage lang 1× tgl.
3 g Fosfomycin oder 3× tgl. 400 mg Ibuprofen
(zusammen mit einem jeweils entsprechenden
Plazebo). Bei Persistenz, Verschlechterung oder
Wiederkehr der Symptome (Dysurie, häufige
oder dringende Miktion, abdominale Schmerzen) wurden zusätzlich Antibiotika gegeben.
Bei zwei Drittel der Patientinnen verschwand
die Blasenentzündung unter Ibuprofen ohne
weitere Antibiotika innerhalb von 28 Tagen.
Zwar benötigten mehr Frauen unter Ibuprofen
zusätzliche Antibiotika als unter Fosfomycin (34
vs. 14%), doch fiel der gesamte Antibiotikabedarf
unter Ibuprofen um ca. 65% geringer aus
Hilft Ohrenschmerzen
schnell zu vergessen!
(p<0,001). Allerdings hielten die Symptome in
der Ibuprofen-Gruppe einen Tag länger an als in
der Fosfomycin-Gruppe. Nach vier Tagen waren
56% der mit Fosfomycin behandelten Frauen
symptomfrei, unter Ibuprofen nur 39%
(p<0,001); nach sieben Tagen waren es 82 bzw.
70%. Zudem traten in der Ibuprofen-Gruppe
fünf Fälle von Pyelonephritis auf (versus ein Fall
unter Fosfomycin).
Folglich erwies sich keine Nicht-Unterlegenheit für Ibuprofen gegenüber Fosfomycin als
First-line-Therapie. Ibuprofen könnte allerdings
eine Option für Frauen mit nur leichten bis mittelstarken Symptomen sein.
OH
Gágyor I et al.: Ibuprofen versus fosfomycin for
uncomplicated urinary tract infection in women:
randomised controlled trial. BMJ 2015; 351: h6544
Mehr Infos: www.apotheken-depesche.de/160372
Apotheken-Depesche 4/2016
19
pH-Verschiebung in
den sauren Bereich
gewährleistet antimikrobielle Wirkung
Ohrentropfen
Zus.: 1 g Lösung enthält 50 mg Phenazon, 10 mg Procainhydrochlorid.
Sonst. Bestandteile: Butylhydroxyanisol 0,1 mg, Glycerol 939,9 mg. Anw.:
Zur örtlichen symptomatischen Behandlung von Schmerzen am äußeren
Gehörgang, d. h. bei äußeren Ohrenentzündungen sowie bei akuter Mittelohrentzündung. Die Anwendung darf nur bei unverletztem Trommelfell erfolgen. Gegenanz.: Pyrazolon-Allergie (Überempfindlichkeit z.B. gegen
Metamizol-, Isopropylaminophenazon-, Propyphenazon- oder Phenazonhaltige Arzneimittel), Allergie gegen Phenylbutazon-haltige Arzneimittel,
bestimmte Stoffwechselerkrankungen (hepatische Porphyrie, angeborener
Glucose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel), bekannte Überempfindlichkeit gegenüber einem der Bestandteile von Otalgan, beschädigtes Trommelfell, Gehörgangsentzündung mit Hautverletzung. Nebenwirk.: Otalgan
kann in sehr seltenen Fällen zu Überempfindlichkeitsreaktionen wie Hautveränderungen oder Nesselfieber führen. Butylhydroxyanisol kann örtlich
begrenzt Hautreizungen (z.B. Kontaktdermatitis), Reizungen der Augen und
der Schleimhäute hervorrufen. 10 g.
Zul.Nr.: 6236688.00.00
Stand 08/2015
Südmedica GmbH, Ehrwalderstr. 21, 81377 München.
PTA-Depesche
Schwangere umfassend beraten
Viele Schwangere sind unsicher, ob sie zusätzlich zu ihrer gesunden Ernährung Supplemente einnehmen sollen. Wir haben für Sie die wichtigsten Aspekte zum Thema
Vitamine und Mineralstoffe in der Schwangerschaft zusammengestellt. So sind Sie fit für
das nächste Beratungsgespräch.
Eine besonders wichtige Rolle für die Gesundheit des Kindes spielt Folsäure: Bei ausreichend
hohen Spiegeln kann das Risiko eines Neuralrohrdefekts um bis zu 75% gesenkt werden
kann. Zudem sinkt die Häufigkeit von angeborenen Herzfehlern, Fehlbildungen der ableitenden Harnwege
sowie von Lippen-, Kiefer- und
Gaumenspalten. Frauen, die
schwanger werden wollen oder
könnten, sollten deswegen täglich mindestens 400 µg Folsäure
einnehmen. Die Supplementierung sollte spätestens vier Wochen vor der Schwangerschaft
beginnen und bis zum Ende des
ersten Trimenons oder länger beibehalten werden. Grund für den
frühen Einnahmebeginn: Das
Neuralrohr schließt sich bereits
in der Frühschwangerschaft, es
dauert aber rund sechs Wochen,
bis ein ausreichend hoher Folatspiegel erreicht wird. Manche Menschen können genetisch bedingt Folsäure nur in geringer
Menge in deren Wirkform umwandeln. Sicherheitshalber sollten Frauen direkt den biologisch
aktiven Metaboliten Metafolin supplementieren.
Erhöhten Jodbedarf decken
In der Schwangerschaft steigt der Jod-Bedarf
um etwa 15%, doch die meisten Frauen sind bereits vor der Schwangerschaft nicht optimal versorgt. Deshalb besteht in der Schwangerschaft
ein relevantes Defizit, das allein durch Seefisch
und Jodsalz nicht zu beheben ist. Eine inadäquate Jodzufuhr kann zu Störungen der Schilddrüsenfunktion bei Mutter und Kind führen. In
der Schwangerschaft steigt das Risiko für Fehlgeburten und -bildungen. Zusätzlich können das
Wachstum, die Knochenreifung und die Gehirnentwicklung beeinträchtigt werden. Fachgesellschaften empfehlen schwangeren und stillenden
Frauen, 100-150 µg Jod pro Tag zu supplementieren.
20
Apotheken-Depesche 4/2016
Eisen nur bei Mangel geben
Während der Schwangerschaft steigt der Eisenbedarf beträchtlich. Von Eisenmangel und
der Eisenmangelanämie sind etwa 48% bzw. 9%
der Schwangeren betroffen. Ist der HämoglobinWert zu niedrig, besteht die Gefahr einer Unterversorgung des Kindes mit Sauerstoff. Die Folgen
können Entwicklungsverzögerungen, geringeres
Geburtsgewicht und Geburtskomplikationen
sein. Trotzdem empfehlen die Fachgesellschaften keine generelle Supplementierung mit Eisen.
Denn auch ein Zuviel kann schädlich sein. Im
Rahmen der Schwangeren-Vorsorge wird der Hämoglobinspiegel regelmäßig bestimmt. Ab einem
Wert unter 11,0g/dl verordnen Gynäkologen
in der Regel ein Eisen-Präparat.
EPA und DHA im Fokus
Omega-3-Fettsäuren sind während der
Schwangerschaft insbesondere für die Entwicklung von Gehirn und Sehvermögen des Kindes
unentbehrlich. Vor allem Eicosapentaensäure
(EPA) und Docosahexaensäure (DHA) sind hier
von Bedeutung. Die Deutsche Gesellschaft für
Ernährung (DGE) empfiehlt Schwangeren,
durchschnittlich mindestens 200 mg Docosa-
hexaensäure pro Tag aufzunehmen – vorzugsweise aus zwei Portionen fettem Meeresfisch
pro Woche. Da nicht alle Schwangeren zweimal
in der Woche Fisch essen wollen, können entsprechende Nahrungsergänzungsmittel sinnvoll
sein.
Ernährung für die Vitamin-D-Versorgung unwichtig
Vitamin D ist vor allem für die Knochengesundheit, das Immunsystem und die Funktion
der Plazenta wichtig. Die Vitamin-D-Versorgung
des Menschen erfolgt zum Großteil durch Eigensynthese in der
Haut unter UVB-Lichtexposition.
Bei häufigem Aufenthalt im
Freien kann die gewünschte Vitamin-D-Versorgung
erreicht
werden, andernfalls kann es
leicht zu einer Unterversorgung
kommen. Die Ernährung spielt
für die Vitamin-D-Zufuhr nur
eine untergeordnete Rolle. Zu
den Vitamin-D-reichen Lebensmitteln zählen vor allem fetter
Seefisch sowie in geringerem
Maß auch Eier, Champignons
und angereicherte Streichfette.
Amerikanische Fachgesellschaften empfehlen Schwangeren
eine tägliche Supplementation von 600 IU Vitamin D. Eine entsprechende Empfehlung einer
deutschen Fachgesellschaft gibt es nicht.
Calcium in Milch und
Milchprodukten
Calcium ist für die Knochenmineralisierung
und eine optimale Wirkung von Vitamin D unentbehrlich. Der DGE zufolge lässt sich der erhöhte Bedarf in der Schwangerschaft über eine
abwechslungsreiche Mischkost mit reichlich
Milch und Milchprodukten decken.
Für eine ausreichende Magnesium-Versorgung
in der Schwangerschaft sollten reichlich natürliche Magnesium-Quellen wie Hülsenfrüchte,
Vollkornbrot, Käse, Milch und Nüsse verzehrt
werden. Supplementiert wird meist nur, wenn
Wadenkrämpfe auftreten. Doch sollten Beschwerden im Bein zunächst von einem Arzt abgeklärt werden, da auch eine Thrombose oder
eine Venenentzündungen die Ursache sein
könnte.
©
GFI. Der Medizin-Verlag
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Vitamine und Mineralstoffe
PTA-Depesche
Gesunde Kost
Wer Nüsse isst, lebt länger
Forscher in den Niederlanden befragten über
120 800 Männer und Frauen im Alter zwischen
55 und 69 zu ihren Lebensstil- und Ernährungsgewohnheiten. Dabei wurde auch erfasst, wie
oft und wie viel Nüsse, Erdnüsse und Erdnussbutter die Teilnehmer konsumierten. Zehn Jahre
Schwangere mit Zöliakie
Weniger Frühgeburten
durch glutenfreie Diät
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Schwangere, die an Zöliakie leiden, haben
ein höheres Risiko für Frühgeburten. Dass
der Verzicht auf Gluten das Risiko senken kann, belegte nun eine große Metaanalyse.
Mithilfe einer internationalen Datenbank
wurde das Auftreten von Schwangerschaftskomplikationen bei Frauen mit und ohne Zöliakie
verglichen. Insgesamt gingen die Daten von
knapp fünf Millionen Frauen in die Analyse ein;
6309 von ihnen litten an Zöliakie.
Für Frauen mit Zölikaie ergab sich unter anderem ein signifikant höheres Risiko für Frühgeburten, ein verringertes intrauterines Wachstum
des Feten, Totgeburten und ein Geburtsgewicht
unter 2500 g. Die Präeklampsieraten unterschieden sich nicht signifikant. Subgruppenanalysen
zeigten, dass das Frühgeburtsrisiko sowohl bei
einer behandelten als auch bei einer erst später
diagnostizierten und daher unbehandelten Zöliakie erhöht war. Die Frauen, die während der
Schwangerschaft eine glutenfreie Diät einhielten, konnten das Frühgeburtsrisiko dadurch jedoch um 20% senken.
Weshalb das Risiko von Schwangerschaftskomplikationen bei einer mütterlichen Zöliakie
steigt, ist nicht erforscht. Möglich wäre, dass die
Malabsorption zu einem Nährstoffdefizit führt
oder erhöhte mütterliche Autoantikörper schädigen. Betroffene Schwangere sollten deshalb
unbedingt über die Bedeutung einer glutenfreien Ernährung aufgeklärt werden.
CW
Saccone G et al.: Am J Obstet Gynecol 2016; 214:
225-34
Mehr Infos: www.apotheken-depesche.de/160553
später untersuchte man die Sterblichkeit.
Die Nussesser waren im Schnitt
etwas jünger, aßen mehr Gemüse und
Obst und hatten seltener Bluhochdruck.
Bis zum Jahr 1996 verstarben 5797
Männer und 3026 Frauen. Erwartungsgemäß sank mit der Menge konsumierter Nüsse das Risiko. Am größten war
die Risikoreduktion bei einer täglichen Zufuhr
von etwa 10 g für Frauen und 15 g für Männer.
Die Überlebensvorteile galten dabei sowohl für
echte Nüsse wie Walnüsse oder Haselnüsse als
auch für Erdnüsse. Der Konsum von Erdnuss-
butter hingegen hatte keinen Einfluss auf die
Mortalität.
OH
Van den Brandt PA, Schouten LJ: Int J Epidemiol 2015;
44(3): 1038-49
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Salbe mit Jojobaöl und Bienenwachs
Akute Hämorrhoidalbeschwerden verhindern
Eine klinische Studie zeigt, dass eine Hämorrhoidalsalbe mit Jojobaöl und Bienenwachs
typische Beschwerden lindern und darüber hinaus die beschwerdefreien Intervalle verlängern kann.
Patienten mit Hämorrhoiden leiden oft unter
anorektalen Symptomen wie Juckreiz, Schmerzen und Brennen. Dabei jucken nicht die Hämorrhoiden selbst, sondern die Beschwerden
sind ein Zeichen dafür, dass die besonders empfindliche Analschleimhaut gereizt und teilweise
entzündet ist. Lokaltherapeutika können die
Symptomatik günstig beeinflussen, wie die vorliegende Studie zeigt.
Williams et al. schlossen in ihre Untersuchung
100 Patienten ein, die seit mehreren Jahren
unter Hämorrhoiden litten. Im Vergleich zur Baseline bestand insbesondere leichter bis mäßiger
BERATUNGSWISSEN
Beratungsgespräch ist es wichtig zu wissen,
wo die Grenzen der Selbstmedikation sind –
z. B. um zu verhindern, dass eine ernste Erkrankung übersehen wird. In der Indikation
Hämorrhoiden sollten Patienten in folgenden
Situationen an einen Arzt verwiesen werden:
Sicherung der Diagnose
Blut auf dem Stuhl / am Toilettenpapier
Keine ausreichende Besserung der Beschwerden durch Selbstmedikation
Juckreiz und Brennen. Die Teilnehmer wurden
in zwei Gruppen randomsiert. In Gruppe A wendeten die Teilnehmer in zwei Intervallen von jeweils vier Wochen das Prüfpräparat* an, Gruppe
B blieb unbehandelt.
Patienten der Gruppe A profitierten von der
Anwendung des Prüfpräparates mit einem kontinuierlichen Rückgang von Juckreiz und Brennen. Der Summenscore der täglich bewerteten
am meisten beeinträchtigenden Symptome war
über den Zeitraum von 57 Tagen unter dem
Prüfpräparat signifikant geringer als in der unbehandelten Gruppe (p < 0,0001). Darüber hinaus
war unter dem Prüfpräparat die Frequenz und
die mittlere Dauer der akuten Symptomepisoden
geringer als in der Vergleichsgruppe. Patienten,
die das Prüfpräparat verwendeten, nutzen außerdem seltener eine Akutmedikation.
Die meisten Patienten bewerteten die Gesamtwirksamkeit und Verträglichkeit der Hämorrhoidal-Salbe mit „sehr gut“ bis „gut“ und gaben
an, das Produkt weiterzuempfehlen.
MW
Williams R et al.: Akt Dermatol 2013;39:540-508
*Prüfpräparat: Hautschutzkomplex mit Jojobaöl, gelbem Bienenwachs und Cetylstearylisononanoat: Posterisan® protect
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Apotheken-Depesche 4/2016
21
SCHMERZ
Lifestyle-Interventionen bei Migräne
Hoch effektiv – wenn sie durchgehalten
werden
In die retrospektive Auswertung eingeschlossen wurden 175 Patienten mit chronischer Migräne (CM) und 175 mit episodischer Migräne (EM). Das
Durchschnittsalter betrug
44,4 Jahre, 78% waren
Frauen. Die mediane monatliche Attackenfrequenz lag
bei 25 (CM) bzw. 5 (EM).
Die „Regular lifestyle behaviors“ (RLB) betrafen a) regelmäßige Schlafzeiten unter
der Woche und am Wochenende, b) mind. 20 Min. täglich aerobe körperliche
Übungen mit Herzfrequenzanstieg und c) regelmäßige Mahlzeiten-Einnahme und adäquate Flüssigkeitsaufnahme (zur
Vermeidung einer Dehydrierung). Dichotom
wurde zwischen Patienten unterschieden, die
alle drei Bedingungen erfüllten (RLB+) oder
nicht (RLB-).
In der CM-Gruppe war der Anteil an RLB+Patienten mit 22% deutlich geringer als in der
EM-Gruppe mit 69%. Dem entsprechend war
die Wahrscheinlichkeit für RLB+ mit einer
(unadjustierten) Odds Ratio (OR) von 0,13 bei
den CM-Patienten erheblich geringer (p <
0,001). Umgekehrt betrachtet fanden sich in der
RLB+-Kohorte mit 24,5% vs. 71,2% deutlich seltener CM-Patienten als in der RLB--Kohorte (Relatives Risiko: 0,34, (p < 0,0001).
KOMMENTAR
Die niedrige NNT zeigt, dass nur etwa zwei
Patienten alle drei RLB-Kriterien der regelmäßigen Lebensführung erfüllen müssen, um
den Migränekopfschmerz wirksam zu kontrollieren bzw. sich vor der Entstehung einer
chronischen Migräne zu schützen. Nicht
näher dargestellte Daten belegen, dass die
CM-Patienten mit RLB+ in dieser Studie häufiger zur EM-Patienten wurden. Die Modifizierung dieser Lifestyle-Faktoren, insbesondere des Schlafes, erscheint demnach
ausgesprochen lohnenswert.
22
Apotheken-Depesche 4/2016
Die absolute Risikoreduktion (ARR) einer CM
betrug für die RLB+-Patienten (vs. RLB--Patienten) 46,7%, die relative Risikoreduktion (RRR) 65,6%.
Die Number needed to treat
(NNT) lag bei günstigen
2,14.
Die Medikation als dritte
Variable hatte hierauf keinen
signifikanten Einfluss: Der
Anteil an CM-Fällen war in
der Med+-bzw. Med-Gruppe mit 21,6% vs. 29%
nicht signifikant unterschiedlich (adj. RR: 0,74; p =
0,28). Die CM-Wahrscheinlichkeit
war
unter
RLB+/Med+-und
RLB+/Med--Patienten ebenfalls ohne signifikanten Unterschied (adj. OR: 0,67; p = 0,29). Auch
Depression und Angst wirkten sich auf den Zusammenhang nicht gravierend aus.
Das regelmäßige Essen und Trinken waren für
die Patienten offenbar am leichtesten zu bewerkstelligen, die Körperübungen am schwierigsten.
Unter den drei RLB-Komponenten – in denen
die CM-Patienten stets schlechter abschnitten
als jene mit einer EM – hatte der regelmäßige
Schlaf den stärksten Einfluss.
JL
Woldeamanuel YW, Cowan RP: The impact of regular
lifestyle behavior in migraine: a prevalence casereferent study. J Neurol 2016 [Epub 25. Jan.;
doi:10.1007/s00415-016-8031-5]
Mehr Infos: www.apotheken-depesche.de/160491
Zertifizierungsfrage 7:
Die absolute Risikoreduktion einer
CM betrug bei RLB+
A 13%
B 34%
C 46,7%
D 65,6%
E 67,0%
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auf Seite 27 im Heft oder unter
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Impressum
Herausgeber: GFI. Gesellschaft für
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17,90 €, ISSN: 0948-8588
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Information mbH, 2016, München
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Verleger: Hans Spude
© GFI. Der Medizin-Verlag, 2016
©
geprüft LA-PHARM 2014
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Lifestyle-Faktoren im Sinne einer regelmäßigen Lebensführung (Schlaf, körperliche Übungen, Mahlzeiten) können das Auftreten einer Migräne unabhängig von anderen Faktoren
beeinflussen. Die Relevanz dieser „Regular lifestyle behaviors” wurde bei Patienten mit
chronischer und episodischer Migräne im Rahmen einer Fall-Referenz-Studie untersucht.
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1
Über die Volltextsuche im Suchschlitz
2
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GERIATRIE
Multimorbide Patienten managen
Ordnung ins Versorgungschaos bringen
Multimorbide Patienten haben komplexe Bedürfnisse. Die Auwahl der richtigen Behandlungsstrategie ist für den Arzt nicht einfach. Ein optimales Medikametenmanagement
wird durch eine effektive Zusammenarbeit von Medizinern und Pharmazeuten erleichtert.
Kontinuität reduziert Komplikationen
Oft werden multimorbide Patienten von mehreren Ärzten behandelt. Die Kommunikation
zwischen den Versorgern ist jedoch oft suboptimal und das Patienten-Management häufig
chaotisch und unkoordiniert. Durch mehr Kontinuität in der Versorgung lassen sich Behandlungserfolge verbessern, Aufnahmeraten in Krankenhäusern und Notfallaufnahmen senken und
Komplikationsraten reduzieren. Dem Allgemeinarzt kommt dabei eine bedeutende Rolle zu.
Die meisten multimorbiden Patienten leiden
unter einer kardiometabolischen Erkrankung in
Verbindung mit psychologischen Problemen
(meist Angst oder Depression) und einer mit
Schmerz verbundenen Indikation. Typisch sind
beispielsweise Kombinationen von Arthritis und
Hypertonie, Ischämie, Diabetes oder Adipositas.
Die krankheitsspezifischen Leitlinien nehmen jedoch nur selten Bezug auf Komorbiditäten. Die
Empfehlungen für die einzelnen Indikationen
lassen sich im Regelfall aber nicht einfach aufaddieren. Bei der Auswahl einer bestimmten Behandlusngstrategie kann das strikte Verfolgen
krankheitsspezifischer Therapieziele mehr schaden als nutzen; in anderen Fällen ist es für den
Therapieerfolg sinnvoll, sich zunächst auf die
Therapie eine einzelnen Erkrankung zu konzentrieren.
24
Apotheken-Depesche 4/2016
Auch generelle Risikofaktoren wie Rauchen
oder Hypertonie sowie allgemeine körperliche
Einschränkungen sollten Beachtung finden.
Das Problem der
Polypharmazie
Wenn mehrere chronische Indikationen vorliegen, ist meist
auch die Medikamentenlast der
Patienten hoch. In einer Studie
mit über 180 000 Patienten hatten 20% der komorbiden Teilnehmer Verschreibungen von
vier bis neun Medikamenten,
1% sogar zehn oder mehr. Lagen
sechs oder mehr Erkrankungen vor, stieg der Anteil auf 48 bzw. 42%. Verbunden mit der Polypharmazie ist eine erhöhte Morbidität, bedingt
durch das erhöhte Risiko unerwünschter Substanzwirkungen und potenzieller Verschreibungsfehler. Auch wirkt sich die hohe Medikamentenlast negativ auf die Adhärenz aus. Ein häufiges
Problem in der Behandlung multimorbider Pa-
Wallace E et al.: Managing patients with multimorbidity in primary care. BMJ 2015; 305: h176
Mehr Infos: www.apotheken--depesche.de/160025
Zertifizierungsfrage 8:
Multimorbide Patienten
A sind kaum körperlich eingeschränkt
B haben immer Depressionen
C leiden oft unter Arthritis
D sind selten über 65 Jahre alt
E haben immer Hypertonie
Zertifizierungsfrage 9:
Die Medikation
A sollte stets maximiert werden
B sollte regelmäßig überprüft werden
C bedarf keiner Absprachen
D ist meist unkompliziert
E erfolgt gemäß Summe der Leitlinien
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auf Seite 27 im Heft oder unter
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Herzinsuffizienz
Zu alt für einen ICD?
ICD (implantierbarer Kardioverter-Defibrillator) wurden in Studien überwiegend an Patienten um die 60 Jahre getestet. In der tatsächlichen Versorgung sind Patienten aber oft
älter und multimorbider. Haben ICD dann überhaupt noch einen positiven Effekt?
Untersucht wurden retrospektiv über 23 000
Patienten, die mindestens 66 Jahre alt waren
und die wegen einer akuten HerzinsuffizienzExazerbation oder anderer akuter Komorbiditäten ins Krankenhaus eingewiesen wurden. Für
alle stand eine ICD-Implantation zur Diskussion, knapp 5300 erhielten auch tatsächlich
einen.
Die Mortalität der ICD-Patienten erwies sich
dabei als geringer als die von Patienten ohne ein
entsprechendes Device (40% vs. 60% nach drei
Jahren). Wenn man allerdings die adjustierten
180-Tages-Daten ansah, gab es keinen signifikan-
ten Unterschied mehr bzgl. eines plötzlichen
Herztodes (adjustierte Hazard Ratio 0,95). Auch
die Gesamtmortalität war dann statistisch nicht
mehr unterschiedlich (aHR 0,91). Ein nichtsignifikanter Trend bestand dennoch: Der ICD verhinderte etwas mehr Todesfälle bei Patienten,
die vor mehr als 40 Tagen einen Myokardinfarkt
erlitten hatten.
Fazit: Der erwartete Benefit eines ICD blieb
in dieser Kohorte von über 66-Jährigen aus. CB
Chen CY et al.: Real world effectiveness ... BMJ 2015;
351: h3529
Mehr Infos: www.apotheken-depesche.de/160184
©
GFI. Der Medizin-Verlag
Foto: yourphototoday
Schätzungen zufolge leidet jeder sechste Patient im UK an mehr als einer chronischen Indikation. In Schottland liegen bei
etwa 65% der über 65-Jährigen
und bei fast 82% der über 85Jährigen mindestens zwei Erkrankungen vor. Die Behandlung ist besonders dann komplex, wenn drei oder mehr Indikationen vorliegen, die drei
oder mehr Körpersysteme betreffen. Ebenfalls schwierig sind
Fälle von Patienten mit körperlichen Einschränkungen und
Depressionen, mit sehr hoher
Medikamentenlast oder eingeschränkter Mobilität.
tienten ist, dass die Erstverschreibung vieler Therapien beim Spezialisten erfolgt, alle weiteren im
Rahmen der Erstversorgung fortgesetzt werden.
Um ein optimales Medikamentenregime zu gewährleisten, sollten die beteiligten Ärzte und
pharmazeutischen Fachkräfte eng zusammenarbeiten. Ferner sollte das medikamentöse Therapieregime regelmäßig überprüft werden. Vor
allem sollte man daran denken, Medikamente
wieder abzusetzen, die nicht indiziert sind, keinen adäquaten prognostischen Nutzen haben
oder Nebenwirkungen verursachen.
OH
NEUROLOGIE
1087054716646452 [Epub: 28. Apr.]
Mehr Infos: www.apotheken-depesche.de/160787
Zucker, Computer, Schlaf
Sind Lifestyle-Faktoren ADHS-relevant?
Inwieweit ist eine ADHS auch von den Lebensgewohnheiten der Kinder abhängig? In
einer US-Studie wurde jetzt geprüft, ob Zucker- und Fernsehkonsum, Internetnutzung,
Schlaf und andere Lifestyle-Faktoren bei Kindern mit einer ADHS häufiger sind.
Zertifizierungsfrage 10:
Bei den ADHS-Kindern nicht(!)
häufiger war(en)
A der Softdrink-Konsum
B die Zeit vor dem Bildschirm
C die körperliche Aktivität
D Schlafprobleme
E eine NahrungsergänzungsmittelEinnahme
Foto: ®Piotr Adamowicz – Fotolia.com, Lsantilli – Fotolia.de, Monkey Business – Fotolia.de
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Die Eltern von 184 Kindern mit ADHS im
Alter von sieben bis elf Jahren und von 104 psychisch gesunden Kindern gleichen Alters wurden zu den Lebensgewohnheiten des Nachwuchses befragt. Die ADHS war meist vom
kombinierten Typ (71%), gefolgt vom Unaufmerksamkeitstyp (25%) und dem Hyperaktivitäts-/Impulsivitätstyp (4%).
Das von den Eltern ausgefüllte Questionnaire
Lifestyle Behavior Assessment mit 35 Items umfasste sieben Kategorien: die tägliche Flüssigkeitsaufnahme, den Konsum von Softdrinks
(hoher Zuckergehalt), die Einnahme von Multivitaminen und anderen Nahrungsergänzungsmitteln sowie die tägliche mit Lesen oder vor
dem Bildschirm (Fernsehen, Computer inkl. Online-Gaming) verbrachte Zeit, die körperliche
Aktivität und das Schlafverhalten der Kinder. Aus
diesen Domänen wurden ein Lifestyle-Index gebildet (Score 0–7; höherer Score = gesünderes
Verhalten).
Die ADHS-Kinder konsumierten deutlich
mehr Softdrinks, lasen weniger, verbrachten
häufiger ≥ 2 h vor dem Bildschirm (48% vs. 35%;
p = 0,02) und waren eine geringere Stundenzahl pro Woche körperlich aktiv. Ihre Eltern berichteten mit 45% vs. 9% signifikant häufiger von
(Einschlaf)schwierigkeiten (p < 0,0001), selbst
KOMMENTAR
Kinder mit ADHS leben deutlich ungesünder
als jene ohne ADHS. Auch wenn die Kausalität unklar ist: Nach diesem robusten Ergebnis mutmaßen die Autoren, dass primäroder sekundär-präventive Lifestyle-Interventionen die ADHS-Symptomatik verringern
könnten. Dies bliebe natürlich zu prüfen.
in der Untergruppe der derzeit nicht mit Stimulanzien behandelten Kinder (33% vs. 9%; p < Erwachsene mit ADHS
0,0001). Nahrungsergänzungsmittel wurden dagegen häufiger eingenommen (z. B. Omega-3- Tagesmüdigkeit und
Fettsäuren: 23% vs. 11%; p < 0,01). Viele der
Unfallrisiko
einzelnen
Domänen waren miteinander signifi12634_Akustika_Holiday_Probepackung_51x75mm
28.06.2016 1
kant korreliert.
Forscher untersuchten bei erwachsenen
ADHS-Patienten das Unfallrisiko im Straßenverkehr und Zusammenhänge mit einer
bei ADHS vermehrten Tagesmüdigkeit.
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Insgesamt wies die Gruppe der ADHS-Kinder
eine um fast das Doppelte erhöhte Wahrscheinlichkeit für einen ungesünderen Lebensstil auf
als die Vergleichsgruppe: Nach der Kontrolle der
Daten auf eine Vielzahl möglicher Einflussfaktoren wie Alter, Geschlecht, IQ, ADHS-Medikamente, Haushaltseinkommen und vier komorbide psychiatrische Krankheiten betrug die Odds
Ratio 1,95 (95%-KI: 1,16–3,30; p = 0,01). JL
Holton KF, Nigg JT: The association of lifestyle factors
and ADHD in children. J Atten Disord 2016: pii:
36 140 regelmäßige Autobahn-Fahrer nahmen
an einer Internetbefragung teil und gaben Auskunft über (Beinahe-)Unfälle, Schlafbeschwerden, Müdigkeit und Ablenkung am Steuer und
ADHS-Symptome. 1,7% berichteten aus dem
letzten Jahr auf Unaufmerksamkeit zurückgehende und 0,3% einschlafbedingte Unfälle. 3,7%
litten unter einer schweren Tagesmüdigkeit.
Die 1543 Fahrer (4,3%), die ADHS-Symptome
angaben, hatten gegenüber den übrigen ein signifikant um 24,0% höheres Unfallrisiko. Dabei
berichteten 14,2% der Fahrer mit ADHS-Symptomen eine schwere Tagesmüdigkeit, aber nur
3,2% der Fahrer ohne ADHS – dem entsprechend häufiger wurde auch eine starke Müdigkeit am Steuer, die sie im letzten Monat zu
einem Stopp zwang, von Ersteren häufiger angegeben (20,5% vs. 7,3%). Fahrer mit ADHS räumten auch häufigere Unaufmerksamkeits- bzw.
einschlafbedingte Beinahunfälle ein als Fahrer
ohne ADHS-Symptome. Der Anteil an Beinahunfällen aufgrund starker Müdigkeit am Steuer
betrug 10,3% bei den Fahrern mit vs. 4,2% bei
den Fahrern ohne ADHS.
JL
Philip P et al.: Attention deficit hyperactivity disorder
symptoms ... PLoS One 2015; 10(9): e0138004
Mehr Infos: www.apotheken-depesche.de/151484
Apotheken-Depesche 4/2016
25
AKTUELL FÜR DIE OFFIZIN
SERVICE
Fortbildungsangebot
von Orifarm
Als Servicepartner stehen für den
Arzneimittelimporteur Orifarm die
Leistungen im Vordergrund, die
eine Apotheke erfolgreich machen.
Neben wirtschaftlichen Vorteilen
für die Apotheken, legt das Unternehmen dabei Wert auf die Wissensvermittlung im komplexen
Arzneimittelimportmarkt.
Mit
einem weitreichenden Angebot an
Weiterbildungsmaßnahmen rund
um das Thema Importarzneimittel,
möchte Orifarm Apothekenteams
stärken und mehr Sicherheit vermitteln. Besonders die Infomodule,
die in Kooperation mit dem Wissensportal apothekia® entstanden
sind, erfreuen sich sehr starker
Nachfrage. Eine umfassende Aufklärung über den Arzneimittelimportmarkt vermittelt zudem das
zertifizierte Fortbildungsprogramm
„Oriculum“. In Zusammenarbeit
mit verschiedenen Großhändlern
führt das Unternehmen in zahlreichen Städten in Deutschland Präsenzseminare durch. Exklusive
Apothekenschulungen durch den
IN DER NäCHSTEN APOTHEKEN-DEPESCHE
CME: Infektiöse Mononukleose: Halsschmerzen der besonderen Art
Atemwege: Erwachsene und Kinder mit Asthma: Weniger
Adhärenz, mehr Exazerbationen
Kardiologie: Cholesterin-Senkung mit Statinen: Auf Dauer können
die Nieren leiden
PTA-Depesche: Die Präventions-Apotheke
externen Außendienst Jade.team
GmbH runden das Angebot ab.
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PHYTOTHERAPIE
Lavendelöl für überreizte Nerven
Zwei Drittel der Frauen mit Kindern sind gleichzeitig berufstätig –
eine hohe Belastung. Dies gilt insbesondere für Alleinerziehende.
Aber auch die Lebensmitte ist für
viele Frauen eine schwierige Phase,
in der „das leere Nest“, Wechseljahre oder die beginnende Pflegebedürftigkeit der Eltern zu bewältigen
sind. Sind die Anforderungen dauerhaft zu groß, können Unruhe,
Angstgefühle und Schlafstörungen
entstehen. Um eine Chronifizierung und Folgeerkrankungen zu
vermeiden, ist ein frühes Handeln
wichtig. Lasea® (Wirkstoff Lavendelöl) kann dazu beitragen, das
überreizte Nervensystem wieder ins
Gleichgewicht zu bringen. Wirksamkeit und Verträglichkeit des
Phytopharmakons wurden in Studien nachgewiesen.
Pressekonferenz „Moderne Frauen im Dilemma – die Angst den Ansprüchen nicht
zu genügen“, Hamburg, 7.6.2016; Veranstalter Dr. Wilmar Schwabe, Ettlingen
MINERALSTOFFE
Haut, Haare und Nägel
brauchen viel Zink
Der tägliche Zinkbedarf beträgt
laut DGE (Deutsche Gesellschaft
für Ernährung) etwa 7 mg für
Frauen und 10 mg für Männer.
Gesunde Personen, die sich ausgewogen ernähren, können den Zinkbedarf in der Regel über die
Nahrung abdecken. Ein erhöhten
Bedarf an Zink haben Schwangere,
Stillende und Leistungssportler
sowie bei Menschen mit chronischen Erkrankungen wie z. B.
Diabetes oder entzündlichen Darmerkrankungen. Auch bestimmte
Arzneimittel (z. B. Diuretika, ACEHemmer, orale Kontrazeptiva, Lipidsenker) können den Zinkspiegel
senken. Chronischer Zinkmangel
kann sich u. a. äußern in trockener
Haut, Akne, erhöhter Anfälligkeit
für Hautinfektionen, splitternden
Nägeln sowie glanzlosen Haaren.
Bei der gezielten Behandlung von
Zinkmangelerscheinungen ist neben
der guten Verträglichkeit auch die
Bioverfügbarkeit des eingesetzten
Arzneimittels entscheidend. Mit der
Einnahme der magensaftresistenten
Zinkorotat-POS® Tabletten auf
nüchternen Magen kann das Zink
nicht an Nahrungsbestandteile gebunden werden und steht dem Körper voll zur Verfügung. Die Bindung
des organischen Zinks an die natürliche Orotsäure (6,3 mg Zink pro
Tablette) ermöglicht dessen gleichmäßige und konstante Aufnahme
durch den Dünndarm und damit
den Transport direkt an die Körperstellen, an denen Zink optimal wirken kann.
LITERATURDIENST
Bestellung der Originalarbeiten
Die Apotheken-Depesche regelmäßig lesen
Sie können die Kurzfassungen der Originalstudien, die unseren Beiträgen
zugrunde liegen, direkt online bei PubMed lesen, wenn Sie dem Link am
Ende des Beitrags folgen (z. B. www.apotheken-depesche.de/150737).
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Ende genannten Nummer (z. B. 150737) per Post beim Verlag anfordern.
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81829 München
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Rückumschlag zu.
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Zertifizierte Fortbildung
• Alle CME-Beiträge und die dazugehörigen Fragen finden Sie in diesem
Heft auf der zu jeder Frage angegebenen Seite oder im Internet unter
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• Sie können entweder online teilnehmen oder dieses Formular komplett
ausgefüllt per Post an uns senden.
• Bei mindestens sieben korrekt beantworteten Fragen haben Sie die
CME-Einheit mit Erfolg absolviert und erhalten einen Fortbildungspunkt.
• Ihr Fortbildungszertifikat erhalten Sie ausschließlich digital als PDF per E-Mail.
• Die Fortbildung ist von der Bundesapothekerkammer akkreditiert
(Kategorie 7 „Bearbeitung von Lektionen mit Lernerfolgskontrolle“).
Veranstaltungsnummer: BAK/FB/2016/029
Einsendeschluss: 21. September 2016
Es ist jeweils nur eine Antwort pro Frage zutreffend.
A
1. Reizdarmsyndrom I …
S.
7
2. Reizdarmsyndrom II …
S.
7
3. Typ-2-Diabetes I …
S. 13
4. Typ-2-Diabetes II …
S. 13
5. Totgeburten I …
S. 18
6. Totgeburten II …
S. 18
7. Lifestyle-Interventionen bei Migräne …
S. 22
8. Multimorbide Patienten I …
S. 24
9. Multimorbide Patienten II …
S. 24
10. ADHS …
B
C
D
E7
S. 25
Vorname, Name
Straße, Nr.
PLZ, Ort
Berufsbezeichung
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Ort, Datum
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GFI. Gesellschaft für medizinische Information, Paul-Wassermann-Straße 15, 81829 München

Morgens Mittags Abends Nachts Gemeinschaftspraxis Dr.med. Hans

Gentechnische Herstellung von Insulin 3

Darauf sollten Typ 2-Diabetiker im Urlaub achten Tipps vom

Abgabehilfe zu ABASAGLAR®®– Produktübersicht + PackungsV

Mit Zucker in Die Berge

Leseprobe

Document

3. Zürcher Insulin Tag - UniversitätsSpital Zürich

DMP Seminar mit Insulin am 16.09.2016

DIABETES UND BESONDERE UMSTÄNDE KRANKHEIT UND