Datenblatt von Vater Mutter Ehegattin/Ehegatten eingetragener

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SB 3/2016/17
Zutreffendes bitte ankreuzen, beachten Sie die Ausfüllhilfe!
Soz. Vers. Nr. und Geburtsdatum Antragstellerin/Antragsteller
S V N R T T M M J J
Nachname der Antragstellerin/des Antragstellers
Datenblatt von
1
Personenkennzeichen (nur an Fachhochschulen)
Vorname(n)
r Vater r Mutter
Soz. Vers. Nr.
Vorname(n)
Geburtsdatum (TTMMJJ)
S V N R T T M M J J
Wohnanschrift
2
r Ehegattin/Ehegatten
r eingetragener Partnerin/
eingetragenem Partner
(nur leibliche Eltern
oder Adoptiveltern)
Nachname
Staatsbürgerschaft
r Österreich
Matrikelnummer
Postleitzahl
Wohnort
J J J
r in Österreich seit (JJJJMMTT)
r Wenn eine andere, welche:
J M M T T
Beruf im Kalenderjahr 2015 (Mehrfachnennungen sind möglich)
r Angestellte/Angestellter
r selbstständig
r Öffentlicher Dienst
r Landwirtin/Landwirt
r Arbeiterin/Arbeiter
r sonstige Veranlagte/sonstiger Veranlagter
r Pensionistin/Pensionist seit: (JJJJMMTT)
J J J
J M M T T
r gewerbetreibend
r sonstige Nichtveranlagte/sonstiger Nichtveranlagter
(Bsp.: Hausfrau/Hausmann, (ausschließlich) Unfallrenten bezieherin/Unfallrentenbezieher, Arbeitslose/Arbeitsloser)
Derzeitiger Beruf:
3
Weitere Einkünfte im Kalenderjahr 2015 (Mehrfachnennungen sind möglich)
r Unfallrente
Jahresbetrag brutto EUR
r Übergangsgeld (von Pensionsversicherungsanstalt ausbezahlt)
Jahresbetrag brutto EUR
r Wochengeld
Jahresbetrag brutto EUR
r Kinderbetreuungsgeld (Bitte hier NICHT die Familienbeihilfe angeben!) Jahresbetrag brutto EUR
r Pflegekarenzgeld
Jahresbetrag brutto EUR
r Sozialhilfe/bedarfsorientierte Mindestsicherung
Jahresbetrag brutto EUR
r Sonderunterstützung des österreichischen Bergbaues
Jahresbetrag brutto EUR
r Freier Dienstvertrag, Werkvertrag
(sofern im Einkommensteuerbescheid nicht ausgewiesen)
Jahresbetrag brutto EUR
r Dienstleistungsscheck
Jahresbetrag brutto EUR
r Ausländisches Einkommen
Jahresbetrag brutto EUR
Hinweis: Bitte legen Sie entsprechende Nachweise bei.
4
r Grenzgängerin/Grenzgänger im Sinne des Einkommensteuergesetzes
r Gewerbe zurückgelegt/ruhend gemeldet seit:----0077
J J J
Datum
Gedruckt nach der Richtlinie „Druckerzeugnisse“
des Österreichischen Umweltzeichens,
BMLVS/Heeresdruckzentrum, UW-Nr. 943
J M M T T
Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers oder eines Elternteiles oder der Ehegattin/des Ehegatten/der eingetragenen Partnerin/des eingetragenen Partners
HDruckZ 13-8226
www.stipendium.at

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