Kontaktbogen Name __________________________ Geburtsdatum: _________________________ Rasse: _________________________ Geschlecht: ____________________________ Kastriert: ja___ nein____ Besitzer: __________________________________________________________________ Adresse: __________________________________________________________________ Telefon _____________________________ Mobil _________________________________ E-Mail __________________________________________________________ Unser Anliegen/Symptome: (Bitte so detailliert wie möglich beschreiben) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Bekannte Erkrankungen und Erkrankungen in der Vergangenheit: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ aktuelle Medikamente: _______________________________________________________ Was wird gefüttert: __________________________________________________________ Wie wird ihr Tier gehalten: (Offestall, Box, Weide, etc.): __________________________________________________________________________ Beschreiben sie ihr Tier in Stichpunkten: (ängstlich, schreckhaft, träge, neigt zu Über- oder Untergewicht, Kotwasser, Hufrehe, Koliken, etc.) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Welche Aufgabe hat ihr Tier: (Sport/Turniere, Zucht, Freizeit, Kutsche, etc.) __________________________________________________________________________ Einverständniserklärung Die König-Vitalanalyse kostet 99,00 Euro inklusive MwSt. Sie bekommen nach dem Eintreffen der Haarprobe ihre Rechnung per E-Mail. Ist der Betrag auf meinem Konto eingegangen, vereinbaren wir einen Termin für die Analyse und deren Besprechung. Die König-Vitalanalyse gehört zum Bereich der alternativen und komplementären Medizin, deren Verfahren schul-/veterinärmedizinisch nicht anerkannt sind. Die König-Vitalanalyse ist eine Beratungsleistung und keine medizinische Diagnostik. Die daraus resultierenden Ergebnisse sind Empfehlungen, für dessen Anwendung/Umsetzung sie als Besitzer eigenverantwortlich sind. Eine ggf. notwendige schul-/veterinärmedizinische Behandlung wird durch sie nicht ersetzt. Deshalb soll eine laufende medizinische Behandlung nicht unter- oder abgebrochen, bzw. eine künftig notwendige nicht hinausgeschoben oder ganz unterlassen werden. Frau König hebt ärztlich verordnete therapeutische Anordnungen oder medikamentöse Verordnungen in keinem Falle auf. Die König-Vitalanalyse ist eine Beratungsleistung und es werden dementsprechend keine Heilversprechen abgegeben. Sollte ihr Tier sportlich aktiv sein, beachten sie bitte selbständig die aktuellen Dopinglisten. Hiermit bestätige ich den Text aufmerksam gelesen zu haben und erkenne die Rahmenbedingungen der König-Vitalanalyse an. _______________________ Datum ______________________________ Unterschrift