23278_Studien SB 5_SB 5

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SB 5/2016/17
Zutreffendes bitte ankreuzen, beachten Sie die Ausfüllhilfe!
Soz. Vers. Nr. und Geburtsdatum Antragstellerin/Antragsteller
S V N R T T M M J J
Nachname der Antragstellerin/des Antragstellers
Personenkennzeichen (nur an Fachhochschulen)
Matrikelnummer
Vorname(n)
Datenblatt für
(aus Sicht der Antragstellerin/des Antragstellers)
r meine Geschwister und Halbgeschwister
bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres und solche,
die in Ausbildung sind
r eigene Kinder
r Kinder meiner Ehegattin/meines Ehe-
gatten bzw. der eingetragenen Partnerin/des
eingetragenen Partners
1
Nachname
Vorname(n)
Soz. Vers. Nr.
Geburtsdatum (TTMMJJ)
S V N R T T M M J J
Leibliches Kind r Eltern der Antragstellerin/des Antragstellers r Antragstellerin/Antragsteller
oder Adoptiv- r Vater der Antragstellerin/des Antragstellers r Ehegattin/Ehegatten der Antragstellerin/des Antragstellers
kind von:
r Mutter der Antragstellerin/des Antragstellers r eingetragener Partnerin/eingetragenem Partner der Antragstellerin/des Antragstellers
Postleitzahl und
Name des Wohnortes während des Studiums
Schule/Lehre/Studium
2
Postleitzahl und
Studienort
Nachname
Name des Wohnortes der Eltern
für studierende Geschwister:
deren Matrikelnummer/
Personenkennzahl
Vorname(n)
Soz. Vers. Nr.
Geburtsdatum (TTMMJJ)
S V N R T T M M J J
Leibliches Kind r Eltern der Antragstellerin/des Antragstellers r Antragstellerin/Antragsteller
oder Adoptiv- r Vater der Antragstellerin/des Antragstellers r Ehegattin/Ehegatten der Antragstellerin/des Antragstellers
kind von:
r Mutter der Antragstellerin/des Antragstellers r eingetragener Partnerin/eingetragenem Partner der Antragstellerin/des Antragstellers
Postleitzahl und
Name des Wohnortes während des Studiums
Schule/Lehre/Studium
3
Erheblich
behindert?
r ja
Postleitzahl und
Studienort
Nachname
Erheblich
behindert?
r ja
Name des Wohnortes der Eltern
für studierende Geschwister:
deren Matrikelnummer/
Personenkennzahl
Soz. Vers. Nr.
Vorname(n)
Geburtsdatum (TTMMJJ)
S V N R T T M M J J
Leibliches Kind r Eltern der Antragstellerin/des Antragstellers r Antragstellerin/Antragsteller
oder Adoptiv- r Vater der Antragstellerin/des Antragstellers r Ehegattin/Ehegatten der Antragstellerin/des Antragstellers
kind von:
r Mutter der Antragstellerin/des Antragstellers r eingetragener Partnerin/eingetragenem Partner der Antragstellerin/des Antragstellers
Postleitzahl und
Name des Wohnortes während des Studiums
Schule/Lehre/Studium
Postleitzahl und
Studienort
Erheblich
behindert?
r ja
Name des Wohnortes der Eltern
für studierende Geschwister:
deren Matrikelnummer/
Personenkennzahl
Hinweis 1: Sollten die drei Felder nicht ausreichen, setzen Sie die Liste der Personen, für die Unterhalt geleistet wird,
bitte auf weiteren Formularen (SB 5) fort.
Hinweis 2: Sollten weitere Unterhaltspflichten bestehen, verwenden Sie bitte das Formular SB 5a.
Datum
Gedruckt nach der Richtlinie „Druckerzeugnisse“
des Österreichischen Umweltzeichens,
BMLVS/Heeresdruckzentrum, UW-Nr. 943
Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers oder eines Elternteiles oder der Ehegattin/des Ehegatten/der eingetragenen Partnerin/des eingetragenen Partners
HDruckZ 13-8229
www.stipendium.at

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