Antrag auf Zuschuss - Studentenwerk Berlin

Nr.
Deckblatt zum Antrag auf finanzielle Unterstützung
V
(Der Antrag ist vollständig auszufüllen)
U
Zuschuss zum Start ins Studium
Zuschuss für einen erfolgreichen Studienabschluss
Name:
Vorname:
Geschlecht:
Nationalität:
Familienstand:
Alter:
Straße:
Telefon-Nr.:
Postleitzahl:
Ort:
Email:
Hochschule:
Fachsemester:
Aktuell angestrebter
Abschluss:
Hochschulsemester:
Bachelor
Absolvent
Magister
Master
Diplom
Sonstiges:
Staatsexamen
Geplanter Zeitpunkt
des Studienabschlusses:
Soziale Kriterien: (Bitte ankreuzen, was auf Sie zutrifft; Mehrfachnennungen möglich)
Ich bin/habe…
internationaler Studierender
Aufenthaltstitel nach §:______________ ODER
EU-Bürger
Flüchtling i.S.d. Genfer Flüchtlingskonvention
Kind(er)
Anzahl:_________
Alter:________
alleinerziehend
eine Behinderung
Grad der Behinderung: ________
eine chronische Erkrankung
Welche: ___________________________________________________
pflege einen pflegebedürftigen Angehörigen
direkt vor Studienbeginn ALG II bezogen
Sonstiges: ____________________________________________________________________________________
Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind.
Die Vergaberichtlinien erkenne ich mit meiner Unterschrift an.
Mir ist bekannt, dass Förderleistungen, die auf Grund falscher oder unvollständiger
Angaben bewilligt wurden, zurückgefordert werden und zu rechtlichen Schritten, z. B.
einer Strafanzeige, führen können.
Ort, Datum
Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers
1
Name des Antragstellers: ______________________________
Nur von der Sozialberatung auszufüllen
Eingangsdatum: ____________________
Anmerkungen zum Antrag
_________________________________
Name, Stempel
2
Erklärung über laufende Ausgaben
Art der Ausgaben
Monatlicher Betrag
(im Durchschnitt der letzten
3 Monate)
Euro
Euro
Unterkunft (Miete)
Allgemeine Lebenshaltung
(Lebensmittel, Telefon/Internet etc.)
Krankenversicherung
Sonstige laufende Ausgaben (bitte erläutern):
Euro
Euro
Summe laufende Ausgaben
Euro
Erklärung über Einkünfte
Art der Einkünfte
Ja Nein
Monatlicher Betrag
(im Durchschnitt der letzten
3 Monate)
Ich erhalte finanzielle Unterstützung oder
Unterhalt von meinen Eltern, nahen
Verwandten, meiner/m (Ehe)Partner/in
Wenn ja, in welcher Form?
Miete wird übernommen
Zuschuss zu den Lebenshaltungskosten
Kindergeld
Euro
Euro
Euro
Ich arbeite neben dem Studium (Nebenjob,
HiWi, Ferienjob, etc.)
Arbeitgeber I (Name):
Arbeitgeber II (Name):
Arbeitgeber III (Name):
Euro / netto
Euro / netto
Euro / netto
Ich bekomme sonstige finanzielle Unterstützung
BAföG
Stipendium, falls ja, von wem:
Wohngeld
Praktiumsvergütung, falls ja, von wem:
Euro
Euro
Euro
Euro / netto
Sonstiges (z. B. Halbwaisenrente), falls ja, von wem:
Euro
Summe monatliches Einkommen
Euro
3
Haben Sie an anderer Stelle eine der oben genannten Förderungen beantragt?
Ja
Falls ja, wo:
Nein
(Angabe der Förderstelle)
Falls ja, wie wurde über Ihren Antrag entschieden (Bitte Bescheid beilegen):
Erklärung über Vermögen
Ich verfüge über Vermögen
(z. B. Ersparnisse, Immobilien, Lebensversicherung, Bausparvertrag, PKW)
Ja
Nein
Falls ja, Angabe der Summe der Vermögenswerte in Euro:
Ich versichere mit meiner Unterschrift, das die von mir gemachten Angaben der
Wahrheit entsprechen und meine aktuellen Einkommens- und Vermögensverhältnisse
vollständig und aktuell widerspiegeln.
Ort, Datum
Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers
4

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