Ferienspiele - JUKUZ Kirchhain

An die Jugendförderung Kirchhain
Borngasse 29
35274 Kirchhain
Tel.: 06422-922077
Anmeldung : Ferienspiele an der Ohm 2016
vom 18.07. bis 29.07.2016 (für Kinder von 8 bis 11 Jahren)
Pro Teilnehmer 1 Blatt ausfüllen!
Vor- und Nachname des Kindes
Geburtsdatum:
Alter in Jahren zum
Zeitpunkt der Betreuung:
Tel.: privat:
Tel.: dienstlich:
----------------------------------------------weiblich ( )
männlich ( )
Vor- und Nachname der Eltern/ der
Erziehungsberechtigten:
1.___________________
Wohnsitz (genaue Anschrift: Straße, Haus-Nr., PLZ, Stadtteil):
2.___________________
Mobil/Handy:
E-Mail-Adresse:
__________________________@_________
Der Teilnehmerbeitrag (Betreuung, Mittagsverpflegung und Übernachtung) beträgt 150 € pro Kind. Im Falle des
Bezugs von Leistungen nach dem SGB II sind wir bei der Antragstellung (Bildungs- und Teilhabepaket) gerne
behilflich.
Bitte ankreuzen:
o
Ich beantrage die bevorzugte Aufnahme meines Kindes aus sozialen oder pädagogischen Gründen:
(Gründe bitte angeben, auf gesondertem Blatt erläutern)
o
Mein Kind hat bisher an folgenden Freizeitmaßnahmen der Stadt Kirchhain teilgenommen: (z.B.
Ferienspiele) _______________________________________________________________
o
Ich kann eine Fahrgemeinschaft anbieten von _______________ nach __________________
o
Ich suche eine Fahrgemeinschaft von _____________________ nach __________________
o
Ich benötige eine Frühbetreuung ab _____________ Uhr (ab 7.30 Uhr möglich)
Hiermit erlaube ich den Mitarbeiter/innen und Teamer/innen der Jugendförderung Kirchhain mein/em Kind mit
o Eigener Sonnencreme einzucremen
o Ein handelsübliches Pflaster aufzutragen
o Sonnencreme der Jugendförderung einzucremen
o Eine Zecke zu entfernen
o Einen Splitter zu entfernen
Die Anmeldung erfolgt verbindlich. Die Gebühren für die Teilnahme entrichte ich nach gesonderter Aufforderung.
Die Teilnahme kann nur nach schriftlicher Bestätigung durch die städtische Jugendförderung erfolgen.
Kirchhain, den _____________________ Unterschrift d. Erziehungsberechtigten
Bitte auch Rückseite ausfüllen und unterschreiben! Danke
Name u. Adresse des Hausarztes:
Krankenversichert bei:
Krankenversichert mit (Elternteil):
letzte Tetanusimpfung im Jahr:
gesundheitliche Beeinträchtigungen:
regelmäßige Medikamente:
Schwimmerlaubnis:
Schwimmabzeichen:
besondere Ernährung (Diät, Allergien, Vegetarier etc.)
( ) ja
( ) nein
Bitte besprechen Sie evtl. Besonderheiten, die bei der Betreuung zu beachten sind, mit unserer pädagogischen
Leitung bzw. den Gruppenteamer/innen vor Ort ab!
Einwilligungserklärung
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass mein Kind während der Ferienspiele am Baden und Kanufahren in/auf
der Ohm und im Freibad unter Aufsicht teilnimmt. Mein Kind ist Schwimmer. Nichtschwimmer können nicht
aufgenommen werden.
Bei Unfall oder plötzlicher Erkrankung des Kindes kann es vom Personal einem Arzt oder im Krankenhaus
vorgestellt werden, sofern die Eltern nicht erreichbar sind bzw. die Art der Verletzung/Erkrankung ein sofortiges
Handeln notwendig macht. In diesem Falle erteilen die Eltern dem Personal die uneingeschränkte Vollmacht zur
Entscheidung über die Art der Beförderung zum Arzt/Krankenhaus, welche auch z.B. den Transport mit privaten
Pkws oder Rettungsfahrzeugen beinhaltet. Aus dieser Entscheidung resultierende Kosten tragen ausschließlich
die Eltern.
Ich nehme zur Kenntnis, dass ich für Schäden, die durch Verstöße meines Kindes gegen Anordnungen der
Aufsichtsperson entstehen, selbst aufzukommen habe.
Uns ist bekannt, dass die Aufsichtspflicht der Stadt Kirchhain mit Betreten des Ferienspielgeländes beginnt.
Der gemeinsamen Unterbringung der Kinder während der Übernachtungen wird zugestimmt.
Ich räume der Jugendförderung Kirchhain das Nutzungsrecht ein, Fotos von Veranstaltungen für Presse- und
Öffentlichkeitsarbeit zu verwenden, sollte mein Kind auf diesem zu sehen sein.
Ich bestätige die Richtigkeit der gemachten Angaben und melde meine Tochter/ meinen Sohn unter Anerkennung
der Anmelde- und Teilnahmebedingungen (siehe Programm der Jugendförderung Kirchhain) verbindlich an.
Achtung; Bei Rücktritt nach bestimmten Stichtagen (siehe Anmelde- und Teilnahmebedingungen) werden 100%
des Teilnahmebeitrags fällig.
Mit der Anmeldung ist kein Anspruch auf einen Teilnehmerplatz verbunden. Ein Teilnehmerplatz steht erst nach
verbindlicher schriftlicher Zusage durch die Jugendförderung der Stadt Kirchhain zur Verfügung.
Kirchhain, den
2016
______________________ Unterschrift des Erziehungsberechtigten

Download Report