Schadenanzeige

Schadenanzeige
Victor-Gollancz-Straße 11
52349 Düren
Tel.: 02421 952124-0
Fax: 02421 952124-99
Kennzeichen:
Datum/Zeit:
Bitte senden an: [email protected]
Schadenort
Plz:
Ort:
Straße:
Polizeiaufnahme:
nein
ja Dienststelle/Tagebuchnummer:
**** Bei Einbruch-Diebstahl-, Brand-, Vandalismus- und Wildschäden ist eine Anzeige bei der Polizei erforderlich.
Schadenart:
Kaskoschaden
Krafthaftpflichtschaden
Teilkaskoschaden
Schadenschilderung:
Fahrzeug:
Fahrzeughersteller und Modell:
Kennzeichen:
Welche Teile sind beschädigt:
Fahrbereit:
ja
nein
Verkehrssicher :
ja
nein
Schadenhöhe ca.
€
Fahrer:
Name
Tel.
Vorname
E-Mail
Hat der Fahrer den Schaden verursacht?
nein
ja
Wurde der Fahrer Gebührenpflichtig verwarnt?
nein
ja
Ereignetet sich der Unfall auf dem Weg zu oder von der Arbeit?
nein
ja
Ereignetet sich der Unfall während einer Privatfahrt?
nein
ja
Ereignetet sich der Unfall während einer Dienstfahrt?
nein
ja
nein
ja
Bitte geben Sie den Grund der Dienstfahrt an.
Hat der Fahrer Alkohol/Rauschmittel zu sich genommen?
Unfallgegner / Geschädigter
Kennzeichen:
Hersteller / Model:
Name Fahrer / Halter:
Welche Teile
sind beschädigt:
Versicherung:
Blutprobe:
nein
ja
Zeugen (Namen Anschrift)
Schadenart:
Wobei hat sich der Unfall ereignet?
Parken
Auffahrunfall
Glasschaden
Überholen
Vorfahrtsverletzung
Wildschaden
Spurwechsel
Rotlichtverstoß
Sturm- /Hagelschaden
Abbiegen
Unfall mit Fahrerflucht (Fahrzeug war geparkt)
Brandschaden
Fahrunfall
Einbruchschaden/Teilediebstahl
Diebstahl
Liegt Diebstahl vor?
ja
nein
ja
nein
War das Fahrzeug gegen Diebstahl gesichert?
Fahrzeug verschlossen ja
nein
Lenkradschloss gesperrt
ja
Fenster geschlossen
ja
nein
Zündschlüssel abgezogen ja
nein
nein
Welche Teile wurden beschädigt / entwendet?
Es ist mir bekannt, dass bewusst wahrheitswidrige oder unvollständige Angaben auch dann zum
Verlust des Versicherungsschutzes führen, wenn dem Versicherer dadurch kein Nachteil entsteht.
Ort
Datum
Dieses Dokument wurde digital erstellt und ist ohne Unterschrift gültig
Bitte senden Sie die Schadenmeldung an: [email protected]

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