KFZ-Schaden - EUROBAUSTOFF Versicherungsmakler GmbH

Schadenanzeige Kraftfahrt
EUROBAUSTOFF Versicherungsmakler GmbH
Ottostr. 1
50859 Köln
1.
Versicherungsnehmer (ggf. Stempel)
Versicherer:
Fax.: 02234/21903-33
[email protected]
2. Schadenangaben
Vers.-Schein-Nr.
Schaden-Nr.
Schadentag
Haftpflicht/
Kasko
Uhrzeit
Schadenort und Straße
Polizeidienststelle
Tagebuch-Nr.
(Bei Diebstahl-, Brand- oder Wildschäden ist eine Anzeige bei der Polizeibehörde erforderlich)
3. Eigenes
Fahrzeug
Hat der/die Fahrer/in unter Alkohol- oder Drogeneinwirkung gestanden?
ja
nein
Wurde eine Blutprobe entnommen?:
ja
nein
Haben Sie eigene Ansprüche angemeldet oder beabsichtigen Sie dies zu tun?
ja
nein
Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt?
ja
nein
Kennzeichen
Fabrikat/Typ
Erstzulassung
km-Stand
Ausst.-Ort
Klasse
Fahrer/in (Name, Vorname, Anschrift)
Führerschein seit
Listen-Nr.
beschädigte Fahrzeugteile
Höhe der Reparaturkosten?
€
Wo kann das beschädigte Fahrzeug besichtigt werden?
4. Fremdes
Fahrzeug
(Unfallgegner)
Kennzeichen
Fabrikat/Typ
War das Fahrzeug mit einem Anhänger verbunden?
ja
nein
Baujahr
km-Stand
fremdes Fahrzeug
ja
nein
Insassen
FahrzeughalterIn (Daten gemäß Fahrzeugschein); Tel.-Nr.
Fahrer/in (Name, Vorname, Anschrift, Tel.-Nr.)
beschädigte Fahrzeugteile
5. Personenschäden
ja
nein
eigenes Fahrzeug
ja
nein
Fahrer/in
6. Zeugen
Name, Anschrift, Tel.-Nr.
7. Schadenhergang
Schilderung des Schadenhergangs (für Skizze bzw. ausführliche Schilderung ggf. Beiblatt verwenden)
8. Unterschrift
Der Unterzeichner erklärt, die Fragen gewissenhaft und wahrheitsgemäß beantwortet zu haben und haftet für die Richtigkeit seiner Angaben.
Ort / Datum
Unterschrift (Fahrer/in)
Ottostraße 1, 50859 Köln-Lövenich, Tel: 0 22 34/21903-30, Fax: 0 22 34/21903-33, E-Mail: [email protected]

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