国保加入者全体 健診受診者 レセプトなし 健診未受診者（検査情報なし） レセプトなし ③糖尿病基準該当+受診なし ①糖尿病性腎症 +受診なし ②糖尿病性腎症 +受診あり 健診受診者 レセプトあり ⑤過去に糖尿病治療歴あり 現在治療中断 ④糖尿病治療中 尿アルブミン、尿蛋白 eGFR 有所見かつ医師の推薦あり 健診未受診者（検査情報なし） レセプトあり 特定健診を起点とする対象者抽出 糖尿病性腎症と判定された人に対する事業 （対象 ①、②） 糖尿病と判定された人に対する事業 （対象 ③） 糖尿病性腎症の基準該当（①、②） 糖尿病基準該当（③） 健診結果通知時に （100％実施） 「腎症、治療が必要」 問診・ レセに 治療状況の確認 （電話等） （人数に応じて優先順位） 関わらず ②定期的に受診中 腎症指導あり ②‘受診はあるが不定期 不適切な生活管理（＊） 問診にて未受診者に対し 治療状況の確認（電話等） ①受診なし 中断中 （問診とレセの乖離例など） 医師に相談の上 保健指導に参加 健診結果通知時に 「糖尿病治療が必要」（100％実施） 対面での保健指導 及び受診勧奨 ＊‣自身の糖尿病コントロール状況（HbA1c値等）を知らない ‣自身の腎機能の状態を知らない ‣腎症の治療を受けているが、本人が腎症であることを認識していない ‣腎機能を守るために必要な生活管理の方法を知らない その他の場合は その他の事業 医療機関にて尿アルブミン eGFRより 腎機能低下 医療機関より腎症指導依頼 対面での保健指導 医療機関で把握された糖尿病性腎症 （対象 ④） 過去に糖尿病治療歴あり、現在治療中断 （対象 ⑤） 医師からの自発的な紹介 紹介基準、実施内容を明示 連絡帳の活用 レセプトで対象者抽出 医療機関に提示し、保健指導の必要な人を選択 病名）糖尿病性腎症、等 レセプトで糖尿病治療中の対象者 医療機関に 尿アルブミン、eGFRによる評価を勧める （糖尿病対策推進会議の意向を活用） 有所見者を 腎症保健指導対象者とする 対面での保健指導 電話等にて健診受診 医療機関受診を勧める つながらない、未受診の場合は 継続的にフォロー 受診した場合 以降の流れは ①，②，③，④に 合流
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