FAX 第 19 回 03-5454-2531 国際セミナー 『ケーナインリハビリテーション』 受講・テキスト購入お申込 <セミナー受講申込> FAX送信フォーム 希望の講習会の『チェック欄』に✔を記入してください 日程 講習会 (予定) チェック 8/7(日) Basic① 10:00~16:30 (昼食休憩含む) 8/18(木) Basic② 10:00~16:30 (昼食休憩含む) 8/20(土) Basic③ 10:00~16:30 (昼食休憩含む) 8/21(日) Basic④ 10:00~16:30 (昼食休憩含む) ●各講習受講料 会員:12,000 円 一般:15,000 円 ●Basic①から順に受講していただきます。過去の受講歴も有効です。 <テキスト購入申込> 購入される方法に✔を記入してください 『CANINE REHABILITATION-BASIC LEVEL-』ヘレン・ニコルソン 著 定価 13,500 円 会員価格 12,000 円 ※セミナーテキストとして使用いたしますので、お持ちでない場合は下のいずれかに✔を記入し、ご購入ください。 ※テキスト代は受講料とは別のお振込となります。 (お申込後別途ご案内) □事前購入(送料、お振込手数料はご自身でご負担ください) □当日購入(当日受付にてお支払い下さい) □購入済み フリガナ 受講者氏名 年齢 歳 性別 男 ・ 女 英字名 ご住所 〒 - 電話番号 携帯電話番号 E-mailアドレス 勤 務 先 ・ 学 校 区分 ※どちらかに○ 認定校卒業年度 ※会員のみ 会員 ・ 一般 昭和・平成 年3月 ※PCアドレスをご記入ください(無い場合は、携帯アドレス可) 名称 住所 〒 - ご職業 お役職 電話番号 ●受講済み講習に✔を記入してください。 □Basic①(平成 □Basic②(平成 □Basic③(平成 年度受講) 年度受講) 年度受講)
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