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CURATOR’S RESIDENCY Program 2016 by AIT and TABAKALERA
APPLICATION FORM
Contact Information
First Name:
☐ Mr.
／
Family Name:
☐
Miss. ／
☐
Ms.
Nationality:
Postal code:
Address
Date of birth (Month/Day/Year):
Age:
Tel (Mobile / Home):
Fax:
Email:
Website (If any):
Affiliation (Company, Group, School, etc.):
Title:
＊日本語でご記入ください。
氏名（ふりがな）：
国籍：
郵便番号：
自宅住所：
所属先（会社名／団体名／学校名など）：
役職：
Language Proficiency
English
Spanish
Japanese
Other(
)
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Fluent ／
Fluent ／
Fluent ／
Fluent ／
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Advanced ／
Advanced ／
Advanced ／
Advanced ／
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Intermediate ／
Intermediate ／
Intermediate ／
Intermediate ／
1
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Beginner
Beginner
Beginner
Beginner
Estimate of the requirements during the residency
Suitable time period for residency
ex. November 15 – December, 13, 2016
添付資料［様式自由 / 全て英語］について
以下の書類を添付してください。［和訳は任意］
1.
The proposal on your research (500-1,000words)
（希望するリサーチについての動機・提案書 / 500 語 - 1,000 語まで）
2.
Supporting images and materials if available
（2. を補足説明する画像や資料など）
3.
CV, short biography or corporate historical (500 words)
（履歴書、簡潔にまとめた経歴、所属団体や組織の略歴 / 500 語まで）
添付ファイルについて
提出書類は PDF 形式（最大 10MB）として１つにまとめ、以下のようにファイル名をつけてください。
例：TARO_SUZUKI.pdf
OFFICE USE ONLY
Received:
AIT
TABAKALERA
2

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