参加申込書 - 上尾中央総合病院

FAX：048-773-7122
Mail：[email protected]
上尾中央総合病院検査技術科宛
臨床検査職業体験「ラボセミナー」参加申込書
参加者（お子様）の情報
記入例
氏名
検査太郎
アルファベット
Taro Kensa
ひらがな
けんさたろう
学校名／学年
中学校／
白衣のサイズ
S
（○で囲む）
M
年
上尾中央中学校／2 年
L
保護者の方の情報
氏名
連絡先
PC からのメールが受信可能なメールアドレスをご記入ください
（メールアドレス）
緊急連絡先
（TEL）
セミナー当日、連絡可能なお電話番号をご記入ください
その他（学校給食でアレルギー対応している食品がありましたらご記入ください）
連絡先：上尾中央総合病院
検査技術科菊池
＊取得した個人情報は目的以外の使用は致しません
＊報道関係者の取材が入り、写真や映像が報道される可能性があります
＊主催病院、共催企業が写真や映像をホームページ等へ掲載する可能性があります
お問い合わせ先
上尾中央総合病院検査技術科
電話： 048-773-1111
担当：菊池（内線 8609）

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