第 13 号様式 修学資金等返還猶予申請書 平成 社会福祉法人 茨城県社会福祉協議会長 年 月 日 様 貸付番号 住 〒 所 - フリガナ 氏 生 年 月 日 印 ○ 名 平成 年 月 日（ 歳） 社会福祉法人茨城県社会福祉協議会介護福祉士修学資金等貸付規程の定めによる、 修学資金返還猶予申請書を提出しますので審査願います。 なお、猶予を要する事由等は次のとおりです。 所在地 修 学 時 の 施設名 養成施設等名 卒業等年月日 借用期間 返還猶予を 求める期間 申請理由 現在の就業先 又は在学先 １ ２ ４ ５ 平成 年 年 月 から 借用金額 年 月 まで 返済済額 （ 年 箇月） 年 月 から 返還免除済額 年 月 まで 返済猶予申請額 （ 年 箇月） 介護福祉士等の業務に従事 理由発生 在学中 ３ 被災 心身の故障 年月日 その他（ ） 所在地等 〒 後 の 円 円 円 円 平成 電話 年 月 日 （ ） 名称 平成 年 月～平成 月 まで・現在 状 況 平成 年 月～平成 月 まで・現在 備考 日 （ 卒業・中退・修了 ） - 期間 卒 業 月 就業先又は進学先 年 年 年 箇月 年 箇月 所在地 県 内 県 外 県 内 県 外
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