映像素材使用報告書
平成
年
月
日
三重テレビ放送編成部 御中
申込社名
担当部署名
責任者
印
貴社所有の映像素材を下記の通り使用いたしましたので報告します。
なお、映像使用に当たっては、著作権法上の精神を遵守することを確約いたします。
第三者の権利処理については、当方の責任において行い、貴社には一切ご迷惑をおかけし
ません。
＜使用した映像素材内容 カット 秒数＞
＜使用目的＞
＜番組名＞
＜放送日時＞
＜番組内容＞
＜担当者連絡先＞
所属部署：
お名前：
電話番号：
メールアドレス：
＜請求書宛先・送付先＞