映像素材使用申込書
平成
年
月
日
三重テレビ放送編成部 御中
申込社名
担当部署名
責任者
印
貴社所有の映像素材を下記の通り使用したく申込ます。
なお、映像使用に当たっては、著作権法上の精神を遵守することを確約いたします。
第三者の権利処理については、当方の責任において行い、貴社には一切ご迷惑をおかけし
ません。
＜使用する映像素材＞
＜使用目的＞
＜番組名＞
＜放送日時＞
＜番組内容＞
＜使用素材の予定カット 予定秒数 その他＞
＜担当者連絡先＞
所属部署：
お名前：
電話番号：
メールアドレス：
＜VTR の送付先＞

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