申込書(PDF 約87KB)

平成２８年度　荒尾市職員採用試験申込書
職種
受験番号（記入不要）
職種符号
写真
1．写真の裏面に職種・氏名を記入し
性別
ふりがな
この欄にのり付けのこと。
2．写真は申込み３月以内に撮影した
氏名
男・女
上半身・脱帽・正面向きのもの
3．縦4ｃｍ×横3ｃｍ程度
生年月日
昭和
平成
年齢
年　月　日生　歳
（※平成29年4月1日現在）
〒　-
ＴＥＬ　-　-
〒　-
ＴＥＬ　-　-
現住所
書類等
送付先
（※現住所と同じ場合は記入不要）
※学歴、職歴及び資格免許については、記入する欄が不足する場合には別紙に記載し、この申込書に添付すること。
学校名
学部・学科
在学期間
卒業・在学等の別
年　月から卒業卒業見込（
中学校
月）
年　月まで中退在学中（　年）
年　月から卒業卒業見込（
月）
年　月まで中退在学中（　年）
学歴
年　月から卒業卒業見込（
月）
年　月まで中退在学中（　年）
年　月から卒業卒業見込（
月）
年　月まで中退在学中（　年）
年　月から卒業卒業見込（
月）
年　月まで中退在学中（　年）
勤務先
職務内容
在職期間
年　月から
年　月まで
職歴
年　月から
年　月まで
年　月から
年　月まで
資格・免許（受験資格と関係のある資格・免許については必ず記入のこと）
名称
取得区分
取得（見込）年月日
取得　・　取得見込
年　月　日
取得　・　取得見込
年　月　日
取得　・　取得見込
年　月　日
私は、地方公務員法第１６条に規定する欠格条項に該当していません。また、この申込書に記載した事
項に相違ありません。
平成　年　月　日
（署名）
氏名（自筆）

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