（第９号様式）
再就職準備金　業務従事届
山形県社会福祉協議会長　殿
貸付コード番号
〒　－
住　所
生年月日
フリガナ
氏　名
㊞
年　月　日　（　歳）
私は、以下のとおり介護職員等（介護職員処遇改善加算の算定要件とされる職種）の業務に従事
しているので、次のとおり届け出ます。
所在地及び
電話番号
業務従事先
〒　－
電話　（　）　施設名又は
所属団体名
事業種別
業務従事期間
年　月　日　から
従事している業務
上記のとおり従事していることを証明いたします。
年　月　日
業務従事先の施設（所属団体）
の長の職及び氏名
㊞

業 務 従 事 期 間 満 了 報 告 書

業務従事届 印 印 - 茨城県社会福祉協議会

業務従事期間証明書 - 大阪府社会福祉協議会

業 務 従 事 届 - 青森県社会福祉協議会

掛金一時停止依頼届 - 神奈川県国民年金基金

第22回リフレッシュ講習会申込書

様式第4号（第8条関係） 小 水 道 給 水 開 始 届 年 月 日 (宛先

誓約書 - 千葉県宅地建物取引業協会

監 護 事 実 の 同 意 書

自 己 紹 介 書

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申込書 - 東大阪市

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