保育所等 変更希望用 児童問診票 児 童 名 発 達 の 状 フリガナ 面接日 男 平成・西暦 ・ 満 歳 ヵ月 女 年 月 日生 ） 出生時体重 （ ｇ） 妊婦・出産時の異常 なし ・ あり （ どんな どんな ） 出生後の状況について心配なこと なし ・ あり （ 首すわり（ ヵ月）おすわり（ ヵ月）ハイハイ（ ヵ月）つかまり立ち（ ヵ月）ひとり歩き（ ヵ月） ・喃語やカタコト等声を出してしゃべりますか はい ・ いいえ （ たとえば ） ０～１ ・大人のかたりかけがわかりますか はい ・ いいえ 歳 はい ・ いいえ ・名前を呼ばれるとわかりますか 況 ・簡単な会話ができますか ２～５ ・自分で着脱しようとしますか 歳 ・友達と一緒にあそぶことを喜びますか 身 ・ひきつけたことがありますか なし ・ あり （ 歳頃 熱 度 ） ・アレルギー体質がありますか なし ・ あり （ 症状 治療のための食事制限 なし ・ あり （ 食品 治療機関 （ ） ・今までに病気にかかったことがありますか （心臓、肝臓、ヘルニアなど） 時期 なし ･ あり （ 病名 どの部分 ・関節が抜けたことがありますか なし ・ あり （ 時間 ・毎日つづけて薬がありますか なし ・ あり （ どんな薬 体 の 様 子 はい ・ いいえ （ たとえば ） はい ・ いいえ （ どのようなこと ） はい ・ いいえ ） ） ） ） ） 健 診 受 診 状 況 ・受けた健診に○をして下さい 健康診査 １ヵ月 ４ヵ月 後期健診（９ヵ月以上１歳未満） １歳８ヵ月 ３歳６ヵ月 他 （ ） 予 防 接 種 ・受けた予防接種に○をしてください そ の 他 ・上記の健診で何か心配なことをいわれましたか はい ･ いいえ （ ） ヒブ（ 回）、肺炎球菌（ 三種混合 Ⅰ期（ 回）、ＢＣＧ、ＭＲ（麻しん・風しん）（ 回）追加、ポリオ（ 回）、四種混合 Ⅰ期（ 回） 回）追加、水痘（ 回） ・現在在籍している保育所等名 （ ） ・お子さまのことで何か気になること、心配なことがあれば書いてください。 父・母・本人 問 診 者 保育幼稚園課( ) 保育所等( ) ( )
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