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（震災関係様式）
保育所保育料　・　一時保育利用料　減免申請書
平成　年　月　日
（あて先）登米市長　布　施　孝　尚
住　所
保護者名
㊞
電話番号
上記保育料（利用料）の減免を受けたいので、次のとおり申請します。
入所保育所名
入所児童名
住
家
の
所
有
者
生年月日平成　年　月　日
住所
保護者との続柄
氏名
保護者が所有または居住する住宅が、り災証明書により全壊、
免除事由
1
（該当する
大規模半壊であると判定されたため。
番号に○印
保護者が所有または居住する住宅が、り災証明書により半壊
2
を付して
であると判定されたため。
下さい）
生計中心者（保護者）の死亡、長期入院、あるいは事業の
3
廃止等により、その世帯の収入が著しく減少したため。
備考

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