継続申請書記入例（施設に所属する会員用）

継続申請書記入例(施設に所属する会員用)
「平成 29 年度会員継続申請書」について
 平成 29 年度継続する場合は必ずご提出ください。
 記入はボールペンまたは万年筆でお願いします。
鉛筆・フリクションペンは使用できません。
 会費納入方法の 1、9 のどちらかを○で囲んでください。
（取りまとめの方に確認してください）
 会費納入方法が「1 口座振替」の場合は、「預金口座振替
依頼書・自動払込利用申込書」の記入と金融機関への届出
印をご捺印ください。
 ご提出前に記入漏れがないか、口座振替を希望する場合、
印字されている登録情報に相違
がないかご確認ください。
捺印漏れがないか、再度ご確認ください。
 記入後は返信用封筒裏面の確認と記入後、用紙を入れて封
をし、取りまとめの方にお渡しください。
1) 会員情報の確認、記入について
印字されている情報を確認し、変更がある場合は□に  を記入の上、変更のある項目
の訂正欄に最新の情報をご記入ください。
訂正は必ず訂正欄にご記入ください。印字情報を訂正しても反映されません。
勤務先が変更になりますと、「施設 No.」も変わりますので、取りまとめの方にご確認ください。
改姓の場合フリガナもご記入ください。
施設の取りまとめの方に必ず
確認し、1、9 のいずれかを○
で囲んでください。
漢字の登録はすべて第 2 水準
までの文字に限られますので
ご注意ください。
次のように置換します。
【例】髙→高、﨑→崎
建物名は４０文字以内に収まるよ
うに記入ください。
 「就労職種名」は、変更があれば A～D より選択して○で囲んでください。
 「免許番号」は、取得した資格のすべての免許番号をご記入ください。免許証と
のご確認をお願いいたします。
 新たに資格を取得した場合は免許番号を記入してください。
会費納入方法が、「9 勤務先で取りまとめて納入」の場合、記入は以上です。
会費納入方法が、「1 口座振替」の場合は、裏面の「預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書」の
記入例にお進みください。
2) 「預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書」の記入について
会費納入方法が、「9 勤務先で取りまとめて納入」の場合、記入は不要です。
 口座情報の記入はすべて必須ですが、「金融機関コード」、「支店コード」
の記入もれがないようご注意ください。通帳やキャッシュカードをご確認の
上、お間違いのないようにご記入ください。
 記入は太線内のみにお願いします。
記入を誤った場合、二本線を引き、
届出印を押印ください。
「ゆうちょ銀行以外」か「ゆうちょ銀行」のどちらか一
方に会費を引き落とす口座情報をご記入ください。
口座情報を記入した金融機関の
届出印を押印ください。
ゆうちょ銀行以外は捨印も押印
ください。
 ご提出後、記載内容に不備があった場合、ご所属の都道府県看護協会を経
由して返却されます。「入会申込書／会員情報変更届」を同封しますので、
お手数ですが、会員情報と口座情報をご記入、ご捺印の上、同封の返信用
封筒にて至急ご返送ください。
 不備の内容は、「記入された口座がない」「口座名義人が異なる」「届出
印が異なる」などです。
記入漏れ等がないか再度ご確認の上、返信用封筒に入れて封をし、
取りまとめの方にご提出ください。

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