西九州大学サテライト教室 利用申請・許可書 年 西九州大学地域連携センター 月 日 許可番号 様 （申請者） ※申請に許可番号記入不要 住所 団体名 代表者 印 連絡先 平成 年 月 日付けで受理した利用許可（変更）申請は、許可します。 利用目的 利用責任者（ 利用予定人数 人 電光掲示板表示 利用日・利用時間 □ あり □ 駐車台数 台 なし 電光掲示板表示名 ① 平成 年 月 日 時 分 ～ 日 時 分 ② 平成 年 月 日 時 分 ～ 日 時 分 ③ 平成 年 月 日 時 分 ～ 日 時 分 ④ 平成 年 月 日 時 分 ～ 日 時 分 ⑤ 平成 年 月 日 時 分 ～ 日 時 分 ⑥ 平成 年 月 日 時 分 ～ 日 時 分 ⑦ 平成 年 月 日 時 分 ～ 日 時 分 ⑧ 平成 年 月 日 時 分 ～ 日 時 分 月 日 室 名 □ ） 冷暖房の使用 西九州大学 サテライト教室 □ あり □ なし 備 品 □ スクリーン □ 演台 □ 花台 □ □ □ □ □ 司会台 □ 机 □ イス □ ホワイトボード □ 音響システム一式 （ プロジェクタ ノートパソコン 展示用パネル ステージ （ （ （ ） ） ） ） 台 セット 台 上記の申請については、□許可します □許可しません 備 考 平成 年 西九州大学地域連携センター 確認 印
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