様式第１号(第４条関係)
大崎市市民活動サポートセンター利用(変更)許可申請書
平成
年
月
日
特定非営利活動法人
宮城マネジメント協会
会長 髙澤 務 様
申請人
住
所
団体名
氏
名
（電話番号
）
下記のとおり市民活動サポートセンターを利用 （変更） したいので許可されるように申請致します。
記
利用日時
年 月 日 ( ) から
時 分 から
利用目的
利用施設
年 月 日 ( ) まで
時 分 まで
利用予定人数
人
大会議室 （３階） ・ 小会議室 (４階） ・ 事務ブース ・ 書類保管庫
利用変更の理由
使用料又は利用料金
利用設備
駐車場使用予定
当日直接納入
銀行振り込み納入
その他(
)
・マイク ・演台 ・スクリーン ・プロジェクター
・ビデオ ・ＤＶＤ ・ポット ・その他（ ）
有
台
無
上記の申請は、宗教活動、政治的活動及び、営利を目的とした利用ではありません。
申請団体代表者又は、利用責任者 氏名

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