様式第１号(第４条関係) 館長 合議 係 承認日 年 承認番号 月 日 第 審査 号 下記申請に基づき、次のとおり承認してよろしいか。 高島市文化ホール使用承認申請書 年 月 日 高島市文化ホール館長 （郵便番号 住所 団体名及び 代表者名 連絡先 ） 下記のとおり高島市文化ホールを使用したいので申請します。 なお、使用にあたり、高島市文化ホールの設置および運営に関する条例ならびに高島市 文化ホールの管理運営に関する規則およびその関係法令の規定に従います。 記 行 事 名 使用目的 使用日時 （準備から 後片付けま でを含む） 年 月 日 午前・午後 時 分から 合計 年 月 日 午前・午後 時 分まで 高島市民会館 使用場所 使用責任者 藤樹の里 文化芸術会館 ガリバー ホール 氏 名 連絡先 打合予定 入場料 開催時間 備 考 月 有（ 開場 ホール 会議室 リハーサル室 ホール 展示室１ 展示室２ 練習室１ 練習室２ 和室 冷暖房の使用 冷房 ・ 暖房 付属設備の使用 有 ・ 無 特別設備の使用 有 ・ 無 ホール 日（ ） 円） 開演 区分 終演 時 ・ 無 入場予定 人 出演予定 人 ※文化ホール処理欄 使 用 料 円 ） 円 付 属 設 備 使 用 料 円 減 額 円 計 円 加算料金（ 使 免 用 料 調 納 合 定 付 日 年 月 日 年 番号 月 日
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