2017 度入学筑波大学外国人研究生入学願書 - University of Tsukuba

Official Use
2017 度入学筑波大学外国人研究生入学願書
University of Tsukuba Application Form for International Research Students for 2017 Admission
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記入上の注意（Instructions）
１．原則として出願者本人が日本語で記入すること。In principle, applicants should write the form in Japanese themselves.
２．数字は算用数字を用いること。 Use Arabic numerals for numbers.
３．年号は西暦を用いること。All dates should be according to the Western calendar.
４．固有名詞は正式な名称を記入し、一切省略しないこと。Do not use abbreviations for proper nouns.
５．この願書は日本政府（文部科学省）奨学金留学生への申請には使用できない。
This application form cannot be used to apply for Japanese Government (Monbukagakusho) Scholarships.
１．氏名（Full Name）
(1)
自国語 In the language of your country
写
，
，
氏 Last Name
名 First Name
ミドルネーム Middle Name
ローマ字 In Roman letters（パスポートに記載の英字氏名 Must be identical to your name in Roman letters on
your passport）
(2)
，
氏 Last Name
２．国籍等
Nationality
名 First Name
３．生年月日
年 Year
４．現職
□
□
□
□
月 Month
日 Day
（
）
年令 Age
性別
未既婚の別
母語
Sex
□男 Male
□女 Female
Marital Status
□未婚 Single
□既婚 Married
Native Language
在学大学又は勤務先の名称及び住所 Name and Address of University or Employer
Present Status
在学 Student
在職 Employed
無職 Unemployed
その他 Other〔
５．現住所
Paste a photo.
，
ミドルネーム Middle Name
Date of Birth
真 Photo
4cm×4cm
Tel：
Fax：
〕 E-mail：
Present Address
Tel：
Fax：
郵便番号 Postal code
E-mail①：
E-mail②：
６．希望研究期間 Proposed Period of Research
From
年 Year,
出願要項Ⅰの 7.を参照 See Ⅰ-7 in the Application Guide
月 Month, 〜 To
年 Year,
月 Month
※当初の研究期間は 2018 年 3 月までです。
The initial research period cannot exceed March 2018
７．所属希望研究科または学類・専門学群
Master's Program, Doctoral Program, College, or School you wish to apply for
（※希望指導教員に確認して記入すること。Fill in after confirming with your prospective academic advisor. また、募集要項P9 以下の表から選ぶこと。
Select from the list in the Application Guide, p.9.)
□
□
□
□
大学院の一貫制博士課程 5-yr Doctoral Program
大学院の博士前期課程（修士課程） Master’s Program
大学院の博士後期課程（博士課程） Doctoral Program
学類・専門学群 College, School
研究科名
Graduate School
専攻名
Program Name
８．希望指導教員名（希望指導教員が出願者の研究指導を内諾していない場合は出願が認められません。）
Name of prospective academic advisor (Applications can only be accepted if the prospective academic advisor has provisionally agreed to act as an academic advisor)
９．研究課題
Research Topic
両方とも記述のこと
Both are required
日本語（In Japanese）
英
語（In English）
10．緊急時の連絡先（現住所以外のもの。日本国内にある場合は記入。ない場合は、本国のものを記入。）
□
Contact address in case of emergency (Please use an address other than your present one such as an address in Japan (if any) or someone else in your home country)
本国 In your home country
Name
Address
Tel：
Fax：
E-mail：
続柄
Relationship
日本国内 In Japan／□
11．選考結果送付先氏名・住所・電話番号
Name
郵便番号 Postal code
Name and address to whom results should be sent
Address
Tel：
Official Use
12．研究計画(詳細に記入すること。必要な場合は別紙を追加してもよい。
Research proposal (Provide a clear and detailed explanation, and if necessary, you may add pages.)
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Official Use
13．現在又は過去の専攻分野（明確かつ詳細に記入すること。）
Present or past field(s) of study (Provide a clear and detailed explanation.)
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14．著書、論文の題名、出版社名、出版年月日、出版場所を記入すること。
Publications and/or artworks up to the present: include title, date of publication and name of publisher.
（□有 Yes ・ □無 No ）
15．本学への入学を希望する理由 Reason for applying to this university as a Research Student.
16．研究生の研究期間中または研究修了後に、本学の大学院の入学試験を受験し、正規学生になる意志の有無
During or after completing the given period as a Research Student, do you intend to take the entrance examination to become a
regular graduate student of the University of Tsukuba?
有 Yes
□ 一貫制博士課程 5-yr Doctoral Degree Program
□ 博士前期課程（修士課程） Master’s Degree Program
□ 博士後期課程（博士課程） Doctoral Degree Program
研究科名
Graduate School
□ 無 No
17．日本語の学習歴 Japanese Language Background
（ □有 Yes ・ □無 No ）
学習機関の名称及び所在地
Name and address of language school or institution
学習期間（または合計時間数）
Period of study or total hours of study
From
〜 To
最後に使用した日本語の教科書名 Textbook(s) you have used (include author and publisher)
（
Hrs.）
Official Use
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18．学歴 Educational Background
入学・卒業年月
〔自己の修学年数〕
Dates of entrance
and graduation
number of years
attended
学校名・所在地・専攻・取得学位（資格）名
学校教育
Education
Name and address of school, major, and
title of diploma or degree awarded
初等教育
学校名
Elementary
Name
正規の修学
年数
Required
number of
years of
schooling
入学 From
Yr.,
Mon.
Yr.,
Mon.
卒業 To
Education
〔小学校〕
Elementary School
所在地
Location
〔
中等教育
学校名
入学 From
Secondary
Name
年 Yrs.
Yrs.〕
Yr.,
Mon.
Yr.,
Mon.
卒業 To
Education
〔中学校〕
Lower Secondary
所在地
Location
〔
学校名
入学 From
年 Yrs.
Yrs.〕
School
〔高
校〕
Name
所在地
School
〔
Location
高等教育
学校名
Higher Education
Name
〔大
住所
学〕
Undergraduate
School
専攻 Major
Mon.
Yr.,
Mon.
年 Yrs.
Yrs.〕
入学 From
Yr.,
Mon.
Yr.,
Mon.
卒業 To
Address
取得学位（資格）名 Title of
〔
diploma or degree awarded
学校名
〔大学院〕
Yr.,
卒業 To
Upper Secondary
専攻 Major
年 Yrs.
Yrs.〕
入学 From
Name
Yr.,
Mon.
Yr.,
Mon.
年 Yrs.
年 Yrs.
年 Yrs.
Graduate School
住所
卒業 To
Address
取得学位（資格）名 Title of
〔
Yrs.〕
diploma or degree awarded
以上を通算した全学校教育修学年数
Total number of years of schooling as given above
休学等、在籍中に修学を中断した期間（理由）Periods of interruption of studies, if any. Please indicate the reason(s).
From
年 Yr.,
月 Mon. 〜
年 Yr.,
月 Mon.（
）
From
年 Yr.,
月 Mon. 〜
年 Yr.,
月 Mon.（
）
19．職歴 Employment record, beginning with the most recent position, if applicable.
（ □有 Yes ・ □無 No ）
勤務先及び所在地
Name and address of employer
勤務期間
Period of employment
From
To
〜
〜
役職名
Position
職務内容
Type of work
Official Use
20. 日本への渡航記録 Immigration Records to Japan
（ □有 Yes ・ □無 No ）
滞在期間
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Period
渡航目的
From
年
Year
月から
Month To
年
Year
月
Month
From
年
Year
月から
Month To
年
Year
月
Month
From
年
Year
月から
Month To
年
Year
月
Month
Purpose of your visit
21．家族状況 Family
氏
名
続
柄
Relationship
Name
年齢
Age
職
業
Occupation
住
所
生死
Living or
Deceased
Address
父 Father
TEL:
母 Mother
TEL:
TEL:
TEL:
22．入学後の滞在費（複数選択可）Source of living expenses after enrollment (multiple answers allowed.)
□ 奨学金
□ 受給決定 Approved
Scholarship
□ 申請中 Pending
月額
受給期間
□ 本国の家族等からの送金
Financial assistance from family
□ 知人からの援助
Financial assistance
from acquaintances
円
Yen 奨学金の名称
Monthly Amount
Scholarship Period
From
Scholarship Name
To
月額
Monthly Amount
円
Yen
送金者 Sender Name
月額
Monthly Amount
円
Yen
知人との関係
Relationship with acquaintance
□ その他（具体的に記入）Other (please specify)
23．他大学への応募状況 Applications to other universities
□ 応募している。
Yes
応募している大学名
Name of university applied to
□ 応募していない。 No
私は、外国人研究生として貴学に入学を希望し、出願書類等を提出いたします。
なお、私が貴学に提出した出願書類等の全てに関して、記載事項等に虚偽があった場合は、入学許可を取り消されても異議
を申し立てません。
I hereby submit my application for admission to the University of Tsukuba as an International Research Student (Gaikokujin
kenkyusei). I fully understand that my application becomes invalid if it is found that I have declared any false information or
misrepresented myself within this application.
出願者氏名
Applicant Name
署
名
Signature
印
Seal
日
Date
付

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