加入申込書 大阪府料理業生活衛生同業組合 殿 私儀、貴組合の主旨に同意し、下記加入金、出資金を添えて加入を申込みます。 平成 年 月 日 代表者氏名 １．加入金 ２．出資金（一口） 印 ５００円 １，０００円 組合員資料 ふりがな 氏 代 表 者 名 法人の場合 は法人名 法人の場合は 代表者の役職 ふりがな 風俗営業の許可 屋 飲食店営業許可書 号 所在地 営 業 店 電 有 無 〒 F A X 話 インターネットアドレス E-メールアドレス 事務所など、連絡先が営業店と異なる場合は下欄にご記入下さい 〒 所在地 事務所等 電 F A X 話 創業年月日 年 月 日 従業員数 名 上記の組合員資料のうち、代表者の氏名、屋号、営業店の所在地、電話・ＦＡＸ番号については、組合員名簿に 掲載すること、及び組合員名簿を全組合員、賛助会員に配布すること、及び組合が必要と認める官公庁、各種法 人、各種団体に提供することに同意します。 別記「反社会的勢力ではないこと等に関する表明・確約書」の通り反社会的勢力でない事を表明し、確約します。 支部認印 本部受付年月日 承認印 反社会的勢力ではないこと等に関する表明・確約書 大阪府料理業生活衛生同業組合 理事長 殿 １．私（当社）は、現在又は将来にわたって、次の各号の反社会的勢力のいずれにも該当しないことを表明、 確約＜ いたします ・ いたしません ＞。 ① 暴力団 ② 暴力団員 ③ 暴力団準構成員 ④ 暴力団関係企業 ⑤ 総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ ⑥ その他前各号に準ずるもの ２．私（当社）は、現在又は将来にわたって、前項の反社会的勢力又は反社会的勢力と密接な交友関係にあ る者（以下、 「反社会的勢力等」と言う。）と次の各号のいずれかに該当する関係も有しないことを表明、 確約＜ いたします ・ いたしません ＞。 ① 反社会的勢力等によって、その経営を支配される関係 ② 反社会的勢力等が、その経営に実質的に関与している関係 ③ 反社会的勢力等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関係 ④ その他反社会的勢力等との社会的に非難されるべき関係 ３．私（当社）は、自ら又は第三者を利用して次の各号のいずれの行為も行わないことを表明、確約 ＜ いたします ・ いたしません ＞。 ① 暴力的な要求行為 ② 法的な責任を超えた不当な要求行為 ③ 取引に関して脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為 ④ 風説を流布し、偽計又は威力を用いて貴社の信用を毀損し、又は貴社の業務を妨害する行為 ⑤ その他前各号に準ずる行為 ４．私（当社）は、これら各項のいずれかを満たさないと認められることが判明した場合及び、この表明・ 確約が虚偽の申告であることが判明した場合は、催告無しでこの取引きが停止され又は解約されても一切 異議を申し立てず、また賠償ないし補償を求めないとともに、これにより損害が生じた場合は、一切私の 責任とすることを表明、確約＜ いたします ・ 平成 署名 いたしません ＞。 年 月 日 印 １～４までの各項目末尾の＜いたします・いたしません＞は、必ず署名者本人が○で囲んでください。
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