JA ( ) ローン仮審査申込書(事前ご相談シート) 私（申込者）は本件仮審査申込にあたり、以下の内容を確認のうえ申込みます。 ■本件はあくまでも仮審査申込であり、融資予約ではありません。 ■記入いただいた事項と相違・変更がある場合は、ご希望に添えないことがあります。 ■正式なお申込みの際には、必ず本人様にご来店いただく必要があります。 ■仮審査の結果は記入いただいたご自宅またはお勤め先等へご連絡いたします。 ■この仮審査申込書はお客様に返却いたしません。 申込日 平成 年 月 農業協同組合 御中 金 融 機 関 申込者が正組合員の場合の保 証委託先 申込者が上記以外の場合の保 証委託先 三重県農業信用基金協会 御中 一般社団法人三重県農協信用保証センター 御中 日 私（申込者）は別紙「個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書」の内容に同意のうえ申込みます。 ﾌﾘｶﾞﾅ お名前 （自署） 印 お住まい ご家族 〒 お電話 昭和・平成 年 月 日（満 歳） 自宅 － － 携帯 － － 万円／月 給料日 雇用形態 正社員・他（ ） 税込年収 万円 1.社会保険 農業所得 万円 2.国民保険 前勤務先 3.その他 ﾌﾘｶﾞﾅ 従業員数 ﾌﾘｶﾞﾅ 営業内容 （屋号） 設 立 ａ 人 農産物販売額 万円 農業従事年数 年 か月 営業年数 年 か月 昭・平 年 月 自 所得金額 営 業 年間売上高 役職名 電話番号 － － 内線 平成 年 月 日 資金使途 お申込内容 所要金額 万円 自己資金 万円 支払先(購入先) 他金融機関 他金融機関の お取引状況 借入内容 支店 支店 入社年月 借入希望金額 万円 借入希望期間 (内毎月返済額) 万円 (内据置期間) (内増額返済額) 万円 約定返済日 毎月 日 返済回数 回 増額返済月 月と 月 住宅ローン カードローン 年 か月 年 か月 その他ローン 事業性資金 万円 万円 万円 万円 現在残高 万円 万円 万円 万円 年間返済額 万円 万円 万円 万円 借入金額 万円 万円 万円 万円 現在残高 万円 万円 万円 万円 年間返済額 万円 万円 万円 万円 所得合算 ﾌﾘｶﾞﾅ □ 希望する □ 希望しない 性 別 生年月日 男・女 お電話 〒 お勤め先 自宅 － － 携帯 － － 1.本人持家・戸建 6.社宅・寮 居住年数 年 か月 7.アパート 雇用形態 正社員・他（ ） 8.借家 営業内容 9.公営住宅 所属部課 5.賃貸マンション 10.その他 （屋号） 1.勤労者 (農業者含む) ﾌﾘｶﾞﾅ 組合員資格 正・准・外 昭和・平成 年 月 日（満 歳） 申込人との関係 お 2.家族持家・戸建 住 3.本人持家・マン ま い 4.家族持家・マン ﾌﾘｶﾞﾅ 名 称 万円 人(内家族 人) 借入金額 のお名前 ご住所 万円 従業員数 昭・平 年 月 CIF番号 □ 連帯債務者 □ 連帯保証人 年 か月 万円 農業経営面積 所属部課 2.自営業 日 (勤続年数) 資本金 配偶者（有・無）／子供（ ）人／父（有・無）／母（有・無）／その他人数（ ）人 所在地 〒 年 か月 年 か月 家族と（同居・別居）／ご自身を含む家族数（ ）人／うち扶養家族（ ）人 借入希望日 勤続年数 居住年数 保険種別 5.賃貸マンション 6.社宅・寮 7.アパート 8.借家 9.公営住宅 10.その他 1.勤労者 (農業者含む) 男・女 1.本人持家(戸建) 2.家族持家(戸建) 3.本人持家(マンション) 4.家族持家(マンション) 名 称 お勤め先 生年月日 家賃・地代 ﾌﾘｶﾞﾅ ご住所 性 別 役職名 家族と（同居・別居） ﾌﾘｶﾞﾅ 勤続（営業）年数 ご 家族数（ ）人 扶養（ ）人 家 族 配偶者（有・無） 子供（ ）人 所在地 〒 2.自営業 電話番号 － － 内線 父（有・無） 母（有・無） 年 か月 税込年収 万円 農業所得 万円 所得金額 万円 本仮申込みによる審査結果のご通知は、ご自宅へ郵送させていただ Ｊ Ａ 使 用 欄 金 利 □固定 □変動 出 資 金 円 保証料 □一括 □分割 共済加入高 円 通常利率 % 共済未払金 円 一般 円 減免率 % 販売利用高 円 給油 円 取 面談日時 引 時 面談場所 確 認 本人確認書類 適用利率 % 購買利用高 円 LPG 円 顧客属性照会 融資機関・支店 CIF番号 申込経路 購買未収金残高 1.店頭（勧誘 ・ 顧客申出） 2.渉外先 3.その他（ ） 平成 年 月 日 担当者 ㊞ 店頭・勤務先・自宅・（ ） 運転免許証・健康保険証・その他（ ） □顧客属性照会システム(CCS) □ＪＡ内部情報 適 組合員資格 正・准・外 受付日 平成 年 月 日 受付番号 （補完書式Ｍ３－Ｂ２）(H28.7) 否
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