（西暦） 年 月 日 読売光と愛・郡司ひさゑ奨学生 本人申請書 ふ り が な ※ 男・女 氏 名 西暦 生年 月 日 年 月 日生 都道府県） （ ※ 所属施設名 写 真 〒 現 住 所 卒 業 予 定 高 等 学 校 立 高等学校 （卒業予定 年 月） 進学志望校名（学部・学科まで記入）□内に修学年数を明記 （※ 大学 ・ 短大 ・ 専門学校 ） ① 合 否 初年度納入金 発表日 （うち年間授業料） （ 年制） コース（※ 昼・夜 ） 取得可能資格 万円 月 日 所在地（ 県 市） （※ 推薦 ） （ 万円） （※ 大学 ・ 短大 ・ 専門学校 ） ② （ 年制） コース（※ 昼・夜 ） 万円 月 日 所在地（ 県 市） （※ 推薦 ） （ 万円） （※ 大学 ・ 短大 ・ 専門学校 ） ③ （ 年制） コース（※ 昼・夜 ） 万円 月 日 所在地（ 県 市） （※ 推薦 ） （ 万円） 将来の希望職種 進学後の予定住居 住居費 （例：賃貸アパート、学生寮、叔母宅、施設から通学等） 月額 万円 ※ 有 無 有の場合は下欄に名称と助成額（年額）を記入 名 称 他の奨学金の申請予定 助 成 額 名 称 助 成 額 日本学生支援機構 万円 雨宮児童福祉財団 万円 日本財団 万円 ＪＸ奨学助成 万円 資生堂社会福祉事業財団 万円 万円 朝日新聞厚生文化事業団 万円 万円 産経新聞厚生文化事業団 万円 万円 修学中の学費、生活費の資金計画（概算を年額で記入） 収 入 支 出 アルバイト 万円 入 学 金 万円 貯 金 万円 授 業 料 万円 家族や親戚等からの援助 万円 学校諸費（実習費・設備費等） 万円 郡司以外の奨学金 万円 住 居 費 万円 そ の 他 万円 生 活 費 万円 そ の 他 万円 合 計 注： ※の欄は当該個所を○で囲む 万円 合 計 記入もれのある申込書は、審査の対象となりません 万円
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