様式第１５号 下水道使用料（免除） （減額）（徴収猶予）申請書 年 伊丹市上下水道事業管理者 月 日 様 使用者住所 (フリガナ) 氏名又は名称 ㊞ 下水道使用料の（ 免除 減額 徴収猶予 ）を受けたいので，伊丹市 下水道条例施行規程第２１条第１項の規定により次のとおり申請します。 下水道使用料 申請金額 電 話 番 号 － 納入期限 － 徴収猶予してほしい期間 年度 期 円 円 年 月 日 年 月 日まで 年度 期 円 円 年 月 日 年 月 日まで 年度 期 円 円 年 月 日 年 月 日まで 年度 期 円 円 年 月 日 年 月 日まで 年度 期 円 円 年 月 日 年 月 日まで 年度 期 円 円 年 月 日 年 月 日まで 申 請 理 由 関 係 書 類 1. 給与支払証明書 2. 罹災証明書 3. 診断書又は医療費支払証明書 4. 医療保険の受給証明書 5. その他（ ） この欄は記入しないでください。 決 1 定 区 分 2 免除 減額 する 徴収猶予 免除 減額 しない 徴収猶予 しない 理由 免除額 円 減額額 円 徴収 猶予額 円 減額後の下 水道使用料 徴収猶予 期 間 円 年 月 日から 年 月 日から
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