藤田医療情報ネットワーク意思確認書（PDF

藤田医療情報ネットワークへの参加意思確認書
（患者 ID：
）
（紹介元施設）
当院の医師が、藤田保健衛生大学病院での
（藤田保健衛生大学病院）
治療内容を見ることができます。
（処方・注射・検査結果・画像・サマリーなど）
藤田保健衛生大学病院で患者様が受けている治療の内容を、当院の医師が知り続け
るようにすることができます。このサービスを希望しますか？
平成
希望します
・
希望しません
年
月
日
（どちらかに○）
ふりがな
■氏名（自署）：
本人
■生年月日：大正・昭和・平成
・
代理人（どちらかに○）
年
月
日
詳しいことは別紙、「藤田医療情報ネットワーク説明書」をご覧ください。このサービスは、いつ
でも受けることを中止できます。
こちらの用紙は診療情報提供書と同封して頂くか、初診当日に初診窓口へご提出ください。
紹介患者様以外でも当院の受診履歴を参照される場合は、お手数ですが FAX にて下記連絡
先までお送りください。
□事務局取扱欄
登録日：平成
年
月
日
登録担当者：
患者 ID(藤田保健衛生大学病院)：
藤田保健衛生大学病院
TEL：0562-93-2995
地域連携室
FAX:0562-93-3666

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